Un mal difícil de atacar

A pesar de que la ciencia ficción imaginó muchas veces al hombre del siglo XXI como un ser cibernético y cuasi inmortal, nada parece indicar que la segunda predicción vaya a convertirse en realidad. Según las proyecciones difundidas ayer por la Organización Mundial de la Salud (OMS), el porcentaje total de muertes por cáncer aumentará hasta 45% para el año 2030.

Pese a que en Uruguay bajaron en 1% los decesos por esta enfermedad en la última década y media –según datos de la Comisión Honoraria de Lucha contra el Cáncer– las perspectivas son poco alentadoras. De acuerdo a la doctora Graciela Sabini –grado 5 de la Facultad de Medicina que asumirá como directora del Programa Nacional de Control del Cáncer– todo indica que las muertes por esta afección van a aumentar en el país. Uruguay tiene un perfil oncológico similar a los países desarrollados, ya que su población envejece y disminuyen los decesos por infecciones y desnutrición. Crecen, sin embargo, las enfermedades crónicas no transmisibles, que constituyen el 70% de las muertes en el mundo (en el país el cáncer es la segunda causa de muerte, con 24,8% del total de fallecimientos, detrás de los decesos ligados a problemas cardiovasculares).

“El aumento se ve más en los países en desarrollo porque los desarrollados ponen en marcha medidas de prevención de cáncer que son caras y exigen un gran esfuerzo de política sanitaria. En Uruguay, salvo en el tema de tabaco, se ha hecho muy poco al respecto. Además en estos países están mejor instrumentalizados los tratamientos, sobre todo en relación a estrategias como los comités de tumores”, indica Sabini.

En Uruguay el cáncer de pulmón es el que más muertes causa en los hombres, seguido del de próstata y el de colo-recto. En las mujeres el cáncer de mama encabeza la lista, seguido del de colo-recto y pulmón. De acuerdo a la Organización Panamericana de la Salud (PAHO) la alta tasa de tabaquismo –que abarca el 35% de los hombres y 26% de las mujeres– genera que  el índice de muertes por cáncer de pulmón sea más alto en Uruguay que en el resto de América Latina. Sin embargo, mientras en el país el cáncer de pulmón viene descendiendo en los hombres, en las mujeres crece a ritmo continuado. Si sigue esta tendencia a nivel local, es posible que en el futuro haya más muertes por cáncer de pulmón en las mujeres que por cáncer de mama, como sucede en la actualidad en  Estados Unidos.

“En el cáncer de pulmón no existe un método de diagnóstico precoz, pero entra dentro de las enfermedades prevenibles en un alto porcentaje, evitando el hábito tabáquico. El número de fumadores ha descendido, pero no el número de cánceres. Esto tiene que ver que los resultados de las medidas de prevención no se ven a corto plazo, sino luego de 10 a 20 años”, indica el doctor Robinson Rodríguez, presidente de la Sociedad de Oncología Médica y Pediátrica del Uruguay (Sompu) .

Un caso en el que la prevención ha demostrado ser exitoso es en el de cuello de útero, gracias a la generalización de los exámenes como el papanicolau y a la propia naturaleza de este tipo de cáncer –a diferencia del de pulmón que se desarrolla muy rápido y suele ser encontrado en estadios avanzados– que permite hallar lesiones precancerígenas cuando se realizan los exámenes. “Tenemos la mortalidad por cáncer de cuello uterino más baja en América Latina. En Uruguay mueren 150 mujeres por año, el tema es que no deberían morir, porque llegaron al diagnóstico con un cáncer avanzado”, explica Sabini.

Por su parte, la oncóloga Marisa Fazzino, ex presidenta de Sompu, recalca la importancia de fomentar el ejercicio físico, la alimentación saludable y controlar la obesidad  (en Uruguay el sobrepeso se da en uno de dos adultos y uno de cada cinco va a sufrir obesidad, principal causante del cáncer junto con el tabaquismo). A través de este cambio de hábitos, “un tercio de los cánceres podrían prevenirse”, destaca la oncóloga.

Se estima que el alto consumo de carne y grasas –Uruguay es el mayor consumidor de carne per cápita del mundo–, pero sobre todo la baja ingesta de fibras son causantes de la alta incidencia del cáncer de colo-recto en el país.

El mejor ejemplo de la relación existente entre los hábitos alimenticios y el cáncer es la disminución mundial y local del cáncer de estómago desde la década de 1950. La refrigeración de los alimentos,  en lugar de técnicas químicas de conservación como el salado y el ahumado, sería la causante de esta variación.

Drogas de alto costo
Pese a los avances que ha habido en los últimos años en  materia de cáncer en el país (ver recuadro) Uruguay se enfrenta a varios desafíos en cuanto a tratamientos, medicamentos, equipos y organización.

Uno de los aspectos que más polémica ha venido generando es la creciente cantidad de recursos de amparo presentados por los pacientes contra el Ministerio de Salud Pública (MSP), en reclamo de fármacos que no son cubiertos por el Fondo Nacional de Recursos.

Esto sucede particularmente con la droga Nexavar, para el tratamiento del cáncer de hígado, pero sobre todo con el Cetuximab, droga que es utilizada para la etapa metastásica del cáncer de colo-recto. Su valor es de aproximadamente US$ 10 mil por mes.

“No hay una justificación valedera del Fondo Nacional de Recursos para negarlo. Está en el pautado de la cátedra de oncología y fue evaluado en todo el mundo como algo que mejora la calidad de vida de los pacientes y el tiempo de sobrevida. Dos o tres meses más de vida en un paciente de este tipo es muy importante. Hay algunos que responden meses e incluso años”, señala la oncóloga Adriana de Lavalle, quien cree que detrás de esta negativa del MSP no se encuentra la insuficiente evidencia científica de los beneficios que arguye el ministerio, sino el costo. La especialista destaca, además, que son muy pocos los casos en los que es necesario suministrar esta droga. Según su experiencia en el hospital Militar solo cinco pacientes por año –de un total de 200 mil usuarios– son pasibles de recibir el tratamiento.

Fernando Correa, miembro del staff médico del Fondo Nacional de Recursos, aclara que la decisión de agregar un medicamento depende de que este ingrese en el Formulario Terapéutico de Medicamentos y que para ello se evalúan “los costos y el beneficio terapéutico”. Correa agrega: “Si todos los medicamentos que se introducen al país estuvieran incluidos y además fueran gratis sería la situación ideal. Pero es como un país de fantasía”.

Las drogas de alto costo no son el único inconveniente que se les presenta a los enfermos de cáncer en el país. En muchos casos los centros de salud cubren solamente los medicamentos que son copia (que suelen tener un precio muy por debajo del valor original), aunque en algunos casos generan efectos adversos en  los pacientes. “El problema mayor, es que al contrario de la droga original que debe pasar por todos los controles habituales, la mayoría de las  copias no transitan por estos procesos”, destaca el doctor Rodríguez.

Otros de los obstáculos contra los que se enfrentan los enfermos de cáncer son los del ámbito económico. El subsidio que otorga el seguro de enfermedad del Banco de Previsión Social (BPS) paga durante dos años el 70% del salario con un tope en cinco unidades de cálculo de prestaciones (cada una vale $ 2.417, lo que equivale a $ 12.085 por mes). Pero para un enfermo de cáncer, que gasta miles de pesos en quimioterapia, radiografías, tomografías computadas y medicamentos ese importe está lejos de ser suficiente. Según el Dr. Germán Anselmo, de la Gerencia de Prestación Médicas del BPS, muchas empresas pagan el complemento, pero son las excepciones. Lo que sí cubre el BPS son las prótesis, ortesis, pelucas, prótesis mamarias y el material de colonostomía.

Contra la desorganización
Tanto Sabini como Rodríguez coinciden en evaluar a Uruguay como un país oncológicamente desarrollado en cuanto a la cantidad y a la calidad de los médicos especializados en cáncer, así como en la infraestructura y el acceso a los medicamentos. Sin embargo, indica Sabini, “lo peor que tenemos es la organización”.

Esa falta de ordenamiento se refleja en las diferencias que hay con respecto a las indicaciones pautadas en los métodos de detección del cáncer, como en el caso de las mamografías y los papanicolau. Así, mientras la doctora Sabini indica, por ejemplo, que si no hay otros factores de riesgo la mamografía debe realizarse a las mujeres de más de 50 años una vez cada dos años, el doctor Rodríguez plantea que la edad para inciar estos controles es a los 40. Lo mismo pasa con el papanicolau. Algunos indican que hay que realizárselo después de los 30, otros después de los 21 y otros después de la primera relación sexual.

Sin embargo, plantea Sabini, lo importante no solo son los controles sino mejorar la capacitación de los médicos que están en el primer contacto con el paciente, que son quienes detectan los tumores. Otro problema,destaca, es que los equipos estén en condiciones.

Según un informe del departamento de Tecnologías Médicas del MSP realizado en 2008, el 53,2% de los mamógrafos tiene más de 10 años –pese a que se recomienda que esta cifra no supere el 10%– y solo una quinta parte está registrado en el MSP. El informe detecta, además, una importantísima subutilización de los mamógrafos en todo el país, ya que su productividad  solo alcanza el 24,1%.

A esto se suma, según indica el doctor Rodríguez, los problemas para integrar técnicos, por lo cual “hay centros que no cuentan con mamografías”.

En otros campos en los que habría que avanzar, indican los oncólogos consultados, sería en la propagación de la prueba fecatest, que detecta la sangre oculta en la materia fecal para prevenir el cáncer de colon (a pesar de que se trata de un tipo de cáncer que se puede diagnosticar de manera temprana, se estima que en el país mueren dos personas por día por esta enfermedad).

“Aquellos métodos que signifiquen una mejora de la sobrevida de los pacientes deberían establecerse obligatoriamente, no así aquellos que no hayan demostrado aumentar la curación de los mismos”, señala el presidente del Sompu. Este es el caso del  Antígeno Prostático Específico (PSA) para el cáncer de próstata. Por otro parte, el oncólogo destacó que la incorporación de las vacunas contra el Virus de Papioma Humano (HPV) debería formar parte de las estrategias de prevención contra el cáncer de cuello de útero.

Otras áreas en las que hace falta trabajar más, según el oncólogo, es en los comités de tumores, ausentes en varios centros del país, y en la instauración de equipos de cuidados paliativos, carente en algunas instituciones públicas como privadas.

El cáncer es la segunda causa de muerte en Uruguay, tras las enfermedades cardiovasculares
24,8% de las muertes en Uruguay en 2008 fueron debidas al cáncer, según el Ministerio de Salud Pública. Es la segunda causa de muerte detrás de las enfermedades cardiovasculares.
30% de las causas de mortalidad por cáncer corresponden al tabaquismo, y otro 30% a la obesidad, de acuerdo a datos recogidos en el informe Prevención en cáncerde la doctora Marisa Fazzino.
2 personas mueren por día de cáncer de colon en Uruguay. Se trata de uno de los tipos de cáncer que más preeminencia tiene en el país, y está ligado a un bajo consumo de fibra.El Fondo Nacional de Recursos le debe a Cudim US$ 500.000


 “Un tercio de los cánceres se pueden prevenir con estilos de vida saludables”
Marisa Fazzino
Oncóloga

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