Una ausencia que condiciona

Durante la crisis económica de 2002 se oyó a algunos políticos frenteamplistas aventurar que la tasa de mortalidad infantil (TMI) estaba aumentando y se asemejaría a los niveles registrados en África. El razonamiento evidente detrás de aquel pronóstico era que a peores condiciones de vida, más niños muertos. Aunque no es del todo falsa, esa postura se da de frente contra la historia: cuando Jorge Batlle le entregó el país a Tabaré Vázquez, la TMI alcanzó el récord histórico a la baja para ese momento (13,2 menores de 1 año muertos por cada 1.000 nacidos vivos).

Ya sea por negación o por mala memoria, cuando el segundo gobierno frenteamplista logró que la TMI de 2010 fuera llamativamente baja (7,7‰) –cerca de lo fijado para 2015 como parte de los Objetivos de Desarrollo del Milenio–, lo atribuyó a las políticas sociales aplicadas desde 2005.

En un extenso comunicado autocomplaciente y entusiasta, el MSP mencionó el Plan de Emergencia, la reforma tributaria, la reforma de la salud y la duplicación del presupuesto de ASSE, entre otras cosas. “Es el resultado de las reformas estructurales de nuestro modelo de desarrollo”, aseguraron, y expresaron: “Seguramente la TMI seguirá bajando”.

El pronóstico no se cumplió y la tasa subió de 7,7 a 8,9 muertes cada 1.000 niños menores de 1 año nacidos vivos el año pasado. ¿Eso significa que las políticas frenteamplistas fracasaron?

Lo cierto es que la historia indica, y los especialistas ratifican, que la TMI en un país con pocos nacimientos como Uruguay no se debe analizar año a año ni gobierno a gobierno. Si el descenso de la mortalidad fuera consecuencia de la aplicación de políticas sociales, ¿cómo podría explicarse que la baja más acentuada de la historia se haya registrado durante la dictadura?.

Según José Luis Díaz-Rossello,  neonatólogo experto en estos temas y referente internacional, lo correcto es ver la tendencia a la baja que mantiene Uruguay, fruto de procesos de la talla de la reforma vareliana, y no atender a las oscilaciones anuales. “La mortalidad infantil es hija de la educación y de los servicios de salud”, afirmó a El Observador.Embretado en la lógica cortoplacista con la que había reaccionado ante las cifras de 2010, al conocer el aumento de 2011, el MSP se apresuró a argumentar que un mejor registro de los nacimientos y un aumento de la prematurez habían determinado un crecimiento de la tasa de mortalidad neonatal (aquella que recoge las muertes ocurridas en los primeros 28 días de vida).

Días después, el subsecretario de Salud, Leonel Briozzo, reconoció que “la mortalidad infantil no es causa única de ningún gobierno, sino resultado del esfuerzo sostenido y mantenido de la sociedad uruguaya”.

Era tarde. En el afán de explicar las cifras de 2011 y especialmente las muertes de los prematuros, el director de Salud de la Niñez del MSP, Gustavo Giachetto, ya había revelado a El Observador su interés por instalar una discusión compleja y polémica, que impactó en la opinión pública y despertó el repudio de muchos: el debate sobre la “viabilidad” de los microprematuros. Entre la ética y la realidadLa discusión es, en esencia, hasta cuándo vale la pena reanimar o brindar plenos cuidados intensivos a un niño que nace con un determinado peso y desarrollo de los órganos vitales, y cuándo no.

En función de los datos disponibles acerca de la sobrevida de niños prematuros, en los últimos años varios países europeos discutieron el tema y llegaron a definir “estándares de viabilidad”.El consenso general entre los neonatólogos de estos países es que existe un límite de edad gestacional para proceder a reanimar: la semana 22. Entre la 23 y la 24 se considera “zona gris”, y en estos casos la decisión suele estar atravesada por el criterio de los padres y el médico tratante. Cuando se considera que no se puede hacer nada por un niño, se apuesta a brindarle los cuidados paliativos para que no sufra.

“No sé si deberíamos llegar a fijar un estándar, pero sí debatir sobre nuestra capacidad de dar viabilidad a esos chiquitos”, señaló Giachetto.

Sus dichos causaron alarma y estremecimiento en algunos integrantes de los partidos políticos de la oposición. Alfredo Solari, senador colorado y exministro de Salud, opinó que dar lugar a ese debate sería “una monstruosidad”. Consideró que el planteo “forma parte de una ideología con distintos grados de gravedad, cuyo punto máximo es este”.

El pediatra y diputado del Partido Nacional, Javier García, también discrepó. “La determinación de la vida no es así. Conocemos muchas familias con hijos que fueron pretérminos extremos y tuvieron una vida completamente normal. ¿Quién es él para querer tener entre manos la vida?”, dijo. En tanto, en el ámbito médico se tomó con naturalidad la iniciativa de Giachetto. Daniel Borbonet, grado 5 de neonatología, cree que la decisión sobre qué hacer frente a los niños de extremo bajo peso, la debe tomar el conjunto de los actores involucrados, “con información objetiva en el lugar donde se esté”.

“¿De qué vale decirle a una madre que en tal lugar de Estados Unidos la sobrevida es tal? Si vamos a tener un niño de 400 gramos, tenemos la obligación de decirle a la familia que en este país, en estas circunstancias, si el niño nace con vida, puede vivir minutos o quizá horas”, indicó el especialista.Enfermería: la clave“Cuando vas a otros países y ves los resultados tan buenos que tienen, te preguntás: ¿cuál es la diferencia? La diferencia es principalmente la enfermería capacitada en un número suficiente como para que cada enfermera tenga su recién nacido en el primer momento”, afirmó Borbonet.

En el Centro Hospitalario Pereira Rossell, por ejemplo, está establecido que haya un enfermero por niño en cuidados intensivos o cada dos niños como máximo. Pero en Uruguay, donde la escasez de estos profesionales ya es grave, los enfermeros especializados en neonatología se cuentan con los dedos de las manos, y se hace cuesta arriba cumplir con la dotación estipulada. “Cuando no tenés el personal de enfermería suficiente, te encontrás con el problema de qué hago con esos prematuros. Si los sigo ingresando, no tengo suficiente enfermería como para hacer un adecuado control”, dijo Borbonet, que trabaja en el Departamento de Neonatología del hospital pediátrico y frecuentemente se encuentra con ese dilema.

Hace dos semanas, por falta de enfermeros y neonatólogos, el CTI neonatal del Pereira Rossell debió bloquear 30% de las camas disponibles. Además, por una medida de la Sociedad Uruguaya de Neonatología y Pediatría Intensiva (Sunpi), durante esta semana se hicieron gestiones para que las embarazadas de riesgo fueran derivadas a las mutualistas, de modo de descomprimir la demanda en el Pereira Rossell.

La Sunpi, preocupada por el futuro de la neonatología, realizó una investigación que concluye, entre otras cosas, que faltan enfermeros formados en esa disciplina. “A pesar de existir programas de capacitación en la especialidad, una vez formados (los enfermeros) migran hacia el sector privado”, dice un fragmento del estudio que hace meses entregaron a las autoridades sanitarias. La escasez es más grave en el sector público porque paga salarios más bajos.El neonatólogo Díaz Rossello aseguró que los países que mejoraron su TMI lo hicieron “en base a la enfermería”, y que si Uruguay quiere ir por ese camino “debe empezar por darle prestigio y salario” a esa profesión.

“Como política sanitaria hay que mirar el colectivo. Si miramos los menores de 500 gramos, estamos mirando en un lugar equivocado, porque hay que mirar lo evitable. Si mira eso, Uruguay va a encontrar que el problema es la falta de enfermería especializada en neonatología. Y los enfermeros no son sustituibles por neonatólogos. Son absolutamente imprescindibles”, indicó el experto.

En tanto, Briozzo reconoció que en los países que lograron bajar su TMI “hay mejor dotación y más subcapacitación en enfermería”, pero consideró que también inciden otros elementos. “No es solo la enfermería, también hay mejores sistemas de regionalización y de traslados”, apuntó.