"No debemos ensañarnos terapéuticamente con un prematuro con inviabilidad extrema"
El grado 5 de neonatología cree que el delicado tema no debe ser abordado con una mirada político- partidaria
Desde que el director de Salud de la Niñez del Ministerio de Salud Pública, Gustavo Giachetto, sugirió iniciar un debate sobre “la capacidad de dar viabilidad a los microprematuros”, hubo quienes reaccionaron estremecidos por lo que consideraron “una monstruosidad”. Sin embargo, entre los especialistas que ven decenas de niños con bajo peso extremo cada día, los dichos de Giachetto no sorprendieron.
Daniel Borbonet, grado 5 de neonatología e integrante de la Sociedad Uruguaya de Neonatología y Pediatría Infantil, dijo que el tema se discute hace años en el ámbito académico. Borbonet cree que es importante discutirlo públicamente, pero que no debería convertirse en materia político-partidaria.
¿Qué opina sobre el debate que quiere dar el doctor Giachetto?
Me parece muy buena la iniciativa de debatir sobre un tema tan sensible. Nosotros, en la academia, lo estamos debatiendo hace 20 años. Creo que está bueno haberlo planteado, pero uno desearía que no se politizara, en el sentido partidario. Todos los años realizamos jornadas científicas y discusiones éticas, médico-legales y asistenciales con respecto al microprematuro. En 2002 hicimos el primer consenso sobre la conducta ante la prematurez extrema. Seguramente en agosto hagamos otro.
¿Qué concluyeron en 2002?
Se debatió respecto a qué conducta tomar frente a la embarazada de 28 semanas de edad gestacional para abajo. La neonatología es una especialidad nueva, que avanzó sobre todo en los últimos 30 años. Los obstetras, neonatólogos, el equipo de salud, hemos aprendido a manejar la perinatología. En la década del 70, un niño de 2 kilos era un prematuro con el que era difícil tomar conductas. Era muy poco lo que se hacía.
La barrera se corrió.
Luego pasó a 1.800, 1.500 gramos, y vivimos ateneos en los que se decía que a los niños de 1 kilo había que dejarlos en paz.
¿En algún momento se estableció un límite de viabilidad?
No se puede ser drástico en decir que el límite de peso es tal, o que la semana de edad gestacional es tal. Son muchos los elementos de juicio: el peso, la edad gestacional, el sexo (el femenino tiene mayor sobrevida), la causa por la cual nace prematuro... Los consensos mundiales, y Uruguay se incluye, los hemos ido teniendo por un proceso natural. La curva (de viabilidad) se está inclinando hacia la izquierda. Ya ni se plantea reanimar un niño de 1 kilo, ni tampoco uno de 900 gramos.
¿Cuándo dejan de reanimar?
Si vamos a tener un niño de 400 gramos, tenemos la obligación de decirle a la familia que en este país, en estas circunstancias, si el niño nace con vida, puede vivir minutos, o quizás horas.
Hay niños uruguayos que sobrevivieron con ese peso. ¿Cómo se maneja el tema habiendo excepciones a la estadística?
Se maneja informando. Y sabiendo en qué hemos mejorado y cuáles son nuestras limitaciones.
¿Quién tiene la última palabra?
Es una buena pregunta. ¿Quién toma la decisión? ¿Los padres?, ¿los legisladores?, ¿los jueces?, ¿los médicos?, ¿solo la familia? Creemos que debe ser el conjunto, con información objetiva en el lugar donde se esté. ¿De qué vale decirle a una madre que en tal lugar de Estados Unidos la sobrevida es tal? Nosotros debemos dar toda la información. Y si hay que acompañar la decisión de una familia respecto a la futilidad (no utilidad), la acompañaremos. Tampoco debemos ensañarnos terapéuticamente con un microprematuro que sabemos que tiene inviabilidad extrema.
¿Cuál es la práctica más común de los neonatólogos en Uruguay sobre la reanimación?
No hablemos de peso, porque si es una edad gestacional de 28 semanas y el niño pesa 500 gramos, va a tener más posibilidades de sobrevivir que uno de 23 semanas y el mismo peso. Ojo con querer ser tan drásticos o simplistas en temas que son tremendamente difíciles. Si queremos definir un peso, estamos equivocados.
¿Sobre qué sí hay consenso?
Sobre que no se puede poner un peso. De 26 semanas en adelante no hay ninguna duda. De 23 semanas para abajo, la información y la realidad nos dicen que la mortalidad es casi de 100%. La zona de duda son las 24 y 25 semanas.
¿Cómo es el diálogo con familias ante casos como estos?
No es fácil ser objetivos. Todos tenemos buenas o malas experiencias respecto a la prematurez. Les hemos planteado a los residentes jóvenes que no tomen decisiones por su cuenta a las tres de la mañana, cuando llega un embarazo de 25 semanas. Si no tuvieron la posibilidad de presenciar una discusión profunda sobre el tema, si no tienen un supervisor al lado, si ese niño nace vivo y pesa más de 500 gramos, y hay posibilidad de brindarle atención, hacerlo. Es preferible intentar en el momento darle lo máximo que puedas, aunque después los resultados no sean buenos.
El diputado Álvaro Vega cree que esta es una decisión económica que amerita un análisis de costo-efectividad.
Me resulta muy interesante, porque con un presupuesto finito, un país tiene que ver si algo es efectivo o no. Por supuesto que tiene que estar sobre la mesa ese debate. No sería adecuado plantear costos ilimitados en algo cuyos resultados pueden ser malos. Si me preguntás a dónde debe ir el dinero principalmente, creo que debe ir a la prevención. A evitar que nazcan los niños prematuros, o por lo menos evitar que nazca un porcentaje determinado de prematuros. Pero no debemos descuidar los centros terciarios. A los prematuros que nazcan los tenés que tener con equipamiento, en áreas específicas, con recursos humanos adecuados. Y estoy hablando de neonatólogos, pero principalmente de enfermeros.
