La enfermedad del dolor

La medicina en Uruguay se encuentra atrasada en el tratamiento del dolor crónico

Cuando Pablo Hernández era estudiante de neurocirugía, le enseñaron que su frase de cabecera debía ser “Aprenda a convivir con el dolor”. En definitiva, el objetivo del médico era transmitirle al paciente que la clave del asunto era ponerle buena cara al sufrimiento.

Hernández, que se ha especializado en el manejo quirúrgico del dolor crónico, hoy dice que “desterró” esa frase de su mente porque era como decirle al paciente “joróbese”. En cambio, analiza todas las opciones de tratamiento y se esmera en contener a la persona en su consultorio porque entiende que buena parte del dolor tiene un componente emocional. Los jóvenes residentes que reciben sus enseñanzas en el Hospital Maciel no conciben el tiempo que Hernández dedica a escuchar a sus pacientes sufrientes hablar sobre problemas económicos o familiares; ellos quieren operar.

La “cultura de bancársela” sigue muy extendida entre los profesionales de la medicina y también entre los que enfrentan un dolor de largo aliento. La idea de que el cáncer duele, por ejemplo, está tan instalada que para Gabriela Píriz, especialista en cuidados paliativos (la atención que se brinda en la última etapa de una enfermedad), es habitual ver pacientes oncológicos que llevan meses en estado de resignación, con un dolor intenso, sin comer, sin dormir, deprimidos.

El dolor que provoca un tumor maligno puede pasar de una intensidad de nueve sobre 10 a ubicarse en dos, uno o cero, afirmó Piriz a El Observador. “Sí, se puede suprimir el dolor. Es sencillo y no requiere mucha magia”, agregó. En el caso de los pacientes oncológicos la clave está en el uso de fármacos opioides (morfina, codeína, tramadol). Generalmente bastan 48 horas en la dosis adecuada y el paciente cambia radicalmente. El problema, según la especialista, es que la mayoría de los médicos no los saben usar porque no lo aprendieron en la facultad. Los pacientes tampoco los reclaman.

Píriz dirige desde 2012 el Plan Nacional de Cuidados Paliativos, que apunta justamente a que todas las instituciones brinden esa atención al paciente terminal. Aún está en etapa de implementación y si bien es obligatorio para los prestadores, el Ministerio de Salud Pública (MSP) no está fiscalizando su cumplimiento. Como parte de este programa se realizaron talleres sobre dolor con médicos en distintos puntos del país. Lo que se encontró en esas instancias abona la teoría de Píriz. Allí afloraron “todos los mitos en torno a la morfina”: que produce adicción, que genera depresión respiratoria, que hay que usarla solo cuando el paciente se va a morir. “Entonces claro, la retaseás hasta que al paciente le quedan días de vida. Y como no sabés dársela, le das poco o le das mucho”, describió la médica internista.

La cantidad de morfina que se administra en un país es un indicador de qué tan bien se trata el dolor oncológico. La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda administrar 60 miligramos por día a los pacientes que morirán de cáncer, pero en Uruguay reciben en promedio 9,5 miligramos. Los pacientes que fallecieron por cáncer en 2011 (el último año sobre el que hay datos), recibieron un tratamiento más o menos adecuado durante menos de 40 días de su enfermedad. La fase terminal dura aproximadamente seis meses. Extrapolando cifras, en esa última etapa un 80% tiene dolor.

En los talleres con profesionales de la salud también se evidenció un “fenómeno extraño”, consideró la especialista. En sus palabras: “Los médicos en general somos muy estrictos con el uso de protocolos. A nadie se le ocurre dar antibióticos o medicación para diabetes al marrero, pero con esto del dolor somos lo más desprolijos que hay. Hay protocolos de la OMS desde el 1986, pero nadie los conoce y no les damos bolilla”. También aclaró que es “un fenómeno mundial”.

Dada la falta de formación, los técnicos del MSP elaboraron un folleto para médicos en el que se resume cómo evaluar el dolor y cuáles son las pautas de la OMS, “para que lo tengan en el bolsillo” y lo consulten en caso de dudas. “Es lo básico, básico”, reconoció Píriz. “Si logran identificar qué dolor tienen, de qué intensidad, y le dan el opioide adecuado, ya con eso ganamos muchísimo”.

Tanto Píriz como Hernández son referentes en el tratamiento de dolor crónico: ella en el de origen oncológico y él en el que tiene raíz o solución neurológica.

La formación de los estudiantes de medicina ha incorporado nociones básicas de dolor que no se enseñaban cuando ellos cursaron. También hay una diplomatura de dos años y un proyecto a estudio de las autoridades de la Udelar para constituir una licenciatura sobre dolor para médicos que ya tengan un posgrado. Sin embargo, hay un “grueso de médicos y enfermeros” que están en el mercado laboral y no tienen formación, dijo Píriz. El programa que dirige está buscando alternativas para invertir en ellos.

Hernández recuerda cuando hace varios años se creó la primera unidad de dolor, en el Hospital de Clínicas, “a impulso de voluntades individuales” (entre ellas, la suya). Por mucho tiempo los médicos que trabajaron allí lo hicieron en forma honoraria, incluso sin tener un cargo en el hospital. La realidad actual no difiere tanto, pero ahora se conformó como Unidad Docente Asistencial y es financiada en forma combinada por ASSE y la Udelar. Eso le da un poco más de estabilidad aunque, según el testimonio de un paciente, a veces no hay médicos disponibles ni fechas para agendar una consulta.

La unidad que funciona en el Clínicas es aun hoy (y a pesar de esas fallas), referente en el tratamiento del dolor. El diferencial es el enfoque interdisciplinario de distintas ramas de la medicina, pero también de psicólogos y trabajadores sociales. Con la misma gente (porque sigue habiendo pocos especialistas preparado) funciona una unidad en el Hospital Español.

Según pudo saber El Observador, no existen unidades de ese tipo en mutualistas ni seguros privados. Lo que ofrecen en general todas las instituciones es lo que llaman terapia del dolor. Consiste en la consulta con un anestesista, que por muchos años fue la única esepcialidad que trabajó el tema. El anestesista puede recetar fármacos o realizar maniobras invasivas, como punciones e infiltraciones en distintos nervios del cuerpo con el fin de aliviar el dolor. Hernández planteó que el modelo más usado en el mundo y al que hay que apuntar es la unidad interdisciplinaria.

Cuando no hay alternativa

De cada 10 pacientes que consultan, cinco lo hacen por dolor. El dolor es, según Hernández, una de las causas más frecuentes de ausentismo laboral y de discapacidad. En opinión de este especialista, los médicos y gobernantes en general no le dan el peso político que merecería porque es un trastorno que no conlleva riesgo de vida. Sin embargo, eso es relativo: hay pacientes que llegan a un cuadro de depresión tal que tienen riesgo de suicidio por dolor. Hernández ha visto varios. Además, si se atiende bien a estos paciente, se alivia la demanda de todo el sistema.

Cuando el dolor no es síntoma sino enfermedad, hay una serie de alternativas terapéuticas que empiezan por antiinflamatorios y medidas físicas (fisioterapia, acupuntura), siguen por consulta con psicólogo o psiquiatra, terapia del dolor, otros analgésicos (como pueden ser antiepilépticos o antidepresivos),hasta llegar a fármacos opioides. La mayor parte de los dolores se pueden manejar bien en Uruguay, dijo Hernández.

La principal dificultad está en las posibilidades de tratamiento quirúrgico. Hay entre 10% y 15 % de los pacientes que consultan por dolor que son “refractarios” a los tratamientos convencionales y requerirían una cirugía. En algunos casos acceden porque su mutualista la ofrece; en otros, no.

Una de estas opciones quirúrgicas consiste en introducir un electrodo y aplicar radiofrecuencia en la zona afectada; se genera calor, y en consecuecia del calor se producen desconexiones en los nervios alterados, lo cual puede dar un alivio parcial. Hay equipos de radiofrecuencia en el hospital de Tacuarembó y en la Asociación Española. Si bien eso la hace relativamente accesible, la radiofrecuencia no está incluida entre las prestaciones obligatorias de las instituciones sanitarias. Hay pacientes refractarios que se beneficiarían de esta opción. En palabras de Hernández, “sin radiofrecuencia, quedás atado de manos para resolver al paciente”.

Otra cirugía muy extendida en el primer mundo para aliviar el dolor es la neuromodulación. Se coloca un electrodo que va conectado a un estimulador programado, de un modo similar a un marcapasos. Una modalidad de neuromodulación es con bombas de infusión de medicamentos, habitualmente de morfina. Se infunde a dosis ínfimas pero que van directamente a la médula, logrando resultados muy buenos en dolores de miembros o tronco.

La neuromodulación tampoco está incluida entre las prestaciones. Cuesta entre US$ 25 mil y 30 mil, de modo que quienes han accedido la han pagado de su bolsillo o se la han hecho en el exterior. Entre los pacientes refractarios de los que habla Hernández, varios resolverían su dolor con esta intervención. El neurocirujano ha hecho planteos a distintos organismos para que sea contemplada, argumentando que mejora mucho la calidad de vida y que son pocos los pacientes que la necesitarían (como mucho, se haría una cada tres meses). No ha tenido suerte. Cuando le tiene que comunicar a alguien que esa sería su solución, él mismo vuelve a hacer llamadas para buscar apoyo económico. Y les dice: “No hay peor gestión que la que no se hace”.

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