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En el CTI neuroquirúrgico de la Asociación Española, donde hubo al menos 10 asesinatos de pacientes mediante el uso de morfina, "los psicofármacos y estupefacientes quedaban en un cajón sin llave" y había "falta de registros en cuanto al control de psicofármacos".

Esa es una de las conclusiones de la investigación administrativa que el Ministerio de Salud Pública (MSP) dispuso en la Asociación Española, tras desatarse el escándalo por los asesinatos de 15 pacientes cometidos por dos enfermeros en esa mutualista y en el hospital Maciel. El Observador accedió al informe oficial.

A pesar de tener "procedimientos escritos de dispensación y control de fármacos", la farmacia interna de la Española "presentaba dificultades, debido a que permitía retirar medicamentos controlados directamente desde el depósito y el préstamo de ampollas entre sectores", advierten los abogados del MSP que llevaron a cabo la investigación.

La comisión investigadora señala que "los datos de fallecimientos (entre 2003 y 2011) aportados por la Asociación Española no resultan confiables a los efectos de analizar las tasas de mortalidad" y sugiere que el MSP "proceda a auditar los mismos".

Y aunque afirma que los elementos disponibles no conducen a pensar que los hechos delictivos podrían haberse evitado, la comisión aclara que "el análisis de la mortalidad del servicio podría modificar esta apreciación".

A diferencia de la Unidad de Cuidados Coronarios (UCC) del hospital Maciel, donde murieron cinco pacientes, desde 2007 el CTI neuroquirúrgico de la Española contaba con la habilitación del MSP para funcionar. Sin embargo, el servicio incumplía el decreto Nº 399 de 2008 en cuanto a la dotación de personal, y eso no fue advertido por el Ministerio porque no hubo inspecciones luego de que el decreto entrara en vigencia.

Según el informe, hasta noviembre de 2011 el servicio contaba con un solo médico de guardia. Luego se agregó uno más, pero entre los dos debían asistir tanto el CTI como el sector de cuidados intermedios, con lo cual la proporción médico/cama continuó siendo deficiente.

Los testimonios recabados por la comisión investigadora respecto a la conducta de los enfermeros Marcelo Pereira y Juan Ariel Acevedo (ambos procesados con prisión) no dan cuenta de sospechas previas.

"Coincidieron en afirmar que se trataba de excelentes profesionales, de buen relacionamiento con los demás funcionarios y trato adecuado para con los pacientes y familiares". De acuerdo a los consultados, en el CTI neuroquirúrgico existía "un muy buen ambiente laboral desde el punto profesional y humano".

Las fallas constatadas en la farmacia fueron subsanadas enseguida que los casos adquirieron conocimiento público, de acuerdo al informe de la comisión. Se modificaron los procedimientos para un mayor control y se dispuso que los fármacos en el CTI neuroquirúrgico estuvieran bajo llave.

Responsabilidad del ministro
Tras la noticia de que el director del hospital Maciel, Raúl Gabus, finalmente dejará el cargo (ver apunte), el senador colorado Alfredo Solari dijo a El Observador que el hecho "no exime de responsabilidad al ministro (Jorge) Venegas".

"Gabus es responsable por omisión, pero ahora entramos en una fase política: el ministro no es culpable de la falta de policía sanitaria, pero sí responsable", dijo Solari. El Partido Colorado analiza pedirle la renuncia.
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