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Internación involuntaria: una decisión compleja que divide a los expertos
Mientras se trabaja en la reglamentación de la nueva Ley de Salud, profesionales y técnicos debaten sobre los artículos que refiere a la internación compulsiva
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20 de mayo de 2018 a las 05:00
"Jamás voy a olvidar el día en que me internaron contra mi voluntad. Fue algo tan violento y brusco que me marcó para siempre", dijo Jacinto, un hombre de 51 años que fue diagnosticado con esquizofrenia en su adolescencia. Y mientras le pone palabras a esas imágenes, sufre. Aunque hayan pasado más de 10 años del día en que una ambulancia lo llevó engañado al sanatorio Etchepare, la internación todavía lo persigue con dolor.
"Me subieron a la ambulancia y jugaron conmigo. Me dijeron que íbamos de paseo al Parque Rodó, pero terminaron sentándome en una silla de ruedas para ingresarme de golpe al Etchepare. Fue todo muy rápido", contó.
Aquella tarde los padres de Jacinto llamaron a la ambulancia un minuto después de discar el teléfono de la policía. Es que el hijo se había puesto nervioso. Había mucha tensión. Él quería irse de la casa y no lo dejaron y eso lo enfadó. Comenzó a romper cosas, sillas, vidrios. Hasta que hubo un forcejeo con su padre, quien bloqueaba la puerta del garaje para que Jacinto no saliese. "Y cuanto más fuerza ejercían contra mí, más furioso me ponía. De la rabia no podía pensar en lo que realmente estaba haciendo. Y bueno, mi padre actuó en consecuencia". Los padres de Jacinto firmaron la orden para que lo internaran compulsivamente. Su psiquiatra había indicado que la hospitalización era lo acertado, incluso contra su voluntad.
Cuando internaron a Jacinto, en Uruguay todavía regía la antigua Ley del Psicópata, una regulación sobre cómo abordar el asunto de los enfermos psiquiátricos, escrita hace más de 80 años, en 1936. Recién en agosto del año pasado, el Parlamento aprobó la Nueva Ley de Salud Mental, una norma que prometía un cambio de paradigma revolucionario.
El psiquiatra Ariel Montalbán, responsable de Salud Mental del Ministerio de Salud Pública (MSP), definió la actualización de la ley cuando estaba en tratamiento parlamentario como una "oportunidad histórica" para garantizar los derechos humanos de las personas que sufren trastornos psíquicos, algo que la antigua ley vulneraba.
Lo cierto es que, si se comparan los artículos de la internación compulsiva de la vieja ley con los de la nueva, no se vislumbran drásticas diferencias. En ambas leyes una persona puede ser hospitalizada contra su voluntad cuando existe un riesgo inminente de vida para sí misma o para terceros, o cuando la capacidad de juicio del paciente se encuentre afectada. Se supone que el tratamiento en la internación llegará a resultados que el paciente no conseguiría estando en libertad. Para proceder, se necesitará, entonces, la firma de un familiar cercano; pero si se prescinde de él, alcanza con la orden firmada por un psiquiatra.
La principal diferencia la dicta el artículo 29 de la norma más reciente. Allí se especifica que, frente a una internación involuntaria, se debe notificar formalmente a la Institución Nacional de Derechos Humanos y a un comité de contralor del propio del MSP. El artículo no le atribuye a ninguno de los dos organismos la autoridad para interferir en la decisión de la internación; su redacción solo hace referencia al acto de emitir una notificación.
Según la nueva ley, si un paciente ingresa voluntariamente pero, al cabo de un tiempo, se arrepiente y quiere irse, solo un psiquiatra puede dar la orden de salida. Sí el médico considera que no es acertado que abandone el tratamiento, no podrá dejar el centro de salud.
"Proteger un bien mayor"
La catedrática de Psiquiatría de la Facultad de Medicina, Sandra Romano, explicó que el objetivo es que el médico proteja la vida por encima de todo. "Cuando hablamos de hospitalizaciones involuntarias, de lo que hablamos es de proteger un bien mayor que es la vida misma y la integridad del paciente y de su entorno", puntualizó la doctora y continuó: "Son muy pocas las situaciones de internación involuntaria, intentamos no llegar a ese recurso, pero no podemos ignorar que hay casos de extrema gravedad que lo ameritan porque no hay más remedio".
Asimismo, aseguró que la medida supone "mucho trabajo" del médico con el paciente, porque suelen ser episodios traumáticos para el usuario de la salud.
Rafael Sibils, presidente de la Sociedad de Psiquiatría del Uruguay, explica que la óptica psiquiátrica que predomina por un tema de competencias profesionales que permiten atender con rapidez episodios complejos.
El médico psiquiatra Freedy Pagnussat adhirió a Sibils: "Cinco personas para debatir. Cada uno dice lo que piensa, el otro le discute, no llegan a un acuerdo y pasa el tiempo, ¿y mientras qué? El asunto es que el paciente no termine matándose por culpa de una crisis mal asistida", advirtió.
Pagnussat dijo que teme que el día de mañana se puedan frenar las internaciones compulsivas, lo que generaría un gran peligro. "Muchas veces se ha respetado la voluntad de los enfermos mentales y terminaron suicidándose, o lastimando a un tercero. Hay que entender que ellos no gozan con libertad de su voluntad porque su enfermedad ya los anuló. Es la esquizofrenia, por ejemplo, la que domina la voluntad", distinguió el doctor y opinó que a los psicólogos "les falta aprender más sobre la enfermedad mental" propiamente.
"Cuando hay una muerte, la gente se pregunta sorprendida por cómo, por qué lo hizo, cómo fue que lo mató. Y para nosotros los psiquiatras es sencillo de explicarlo: el señor estaba enfermo, lo mató mientras deliraba. Hay que decir las cosas como son y evitar peligros mayores", ejemplificó el médico.
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Otra biblioteca
Susana Ferrer, integrante de la Coordinadora de Psicólogos del Uruguay explicó a El Observador que cuando no hay otra alternativa a la internación compulsiva, se debería detallar claramente cuáles son las garantías que tendrá la persona una vez dentro del hospital, porque una allí, pueden darse situaciones de mucha arbitrariedad.
"La nueva ley mantiene el viejo aspecto verticalista del siglo XIX: el médico omnipresente y omnisapiente, que solo él puede decidir si una persona tiene que estar internada o en libertad. La dinámica de yo doctor te miro, te medico y te interno para nosotros eso es un abordaje reduccionista de lo que significa la salud mental", critica la psicóloga.
Para esta vertiente, la salud mental es integral, no solo biológica, por lo tanto, las decisiones, incluso la complusiva, se deben tomar dentro de un equipo que atienda la parte emocional, la social, la legal, además de la médica. "Únicamente un médico no alcanza. Su presencia es importante, pero no es suficiente para abordar la salud mental. Incluso las situaciones más graves, las de crisis más drásticas, deben trabajarse en red", insistió Ferrer y mencionó que en los países nórdicos, especialmente en Finlandia, se consiguieron los resultados más asombrosos de Occidente en lo que refiere a la reducción de la esquizofrenia utilizando terapias en red.
La psicóloga, entre tanto, priorizó evitar una lectura de bandos opuestos: "La idea es trabajar para ser complementarios, no oponentes. Juntos recorremos un camino de mucho aprendizaje, de aciertos y errores, y aunque hayamos avanzado, aún falta trabajar más para ofrecer respuestas de calidad para la persona que sufre".
Un debate en marcha
Wilder Tayler, presidente de la Institución Nacional de Derechos Humanos, declaró que la notificación que preve el articulo 29 de la nueva ley generó “debate constructivo” con el MSP en las reuniones para planificar la puesta en práctica de la ley. Hoy en día la norma se encuentra en etapa de reglamentación, una instancia prevista para aclarar ciertos artículos con mayor profundidad.
“Nosotros no somos un organismo de registro público. Que nos llegue una mera notificación no es algo satisfactorio, porque tenemos la obligación de monitorear desde un rol activo el estado de las personas cuya libertad está restringida; pero la redacción de la ley no está del todo clara en ese sentido”, aseguró Tayler y apuntó que, particularmente, este tipo de internaciones supone una limitación al derecho de libertad de las personas que la institución debe defender, no registrar, diferenció.
El abogado Martín Fernández, integrante del Instituto de Estudios Legales y Sociales de Uruguay (Ielsur), especializado en la defensa legal de los derechos humanos, remarcó, además, que la nueva ley ofrece “muy débiles” garantías de los derechos del paciente. “La internación involuntaria es una privación de la libertad, no nos podemos olvidar de eso. Se realiza por motivos médicos que pueden ser válidos, pero eso no exime a que exista un sistema de garantías que le aseguren al paciente el resguardo de sus derechos, porque de lo contrario, se podría abusar de él”, dijo el abogado y alertó que la nueva ley arrastra una gran ausencia: la figura del defensor legal del paciente. Alguien que esté por fuera de la institución médica y familiar, y que trabaje específicamente para valer los derechos de quien tiene sus libertades suspendidas.
