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5 de junio 2015 - 19:00hs


Por Tania de Tomas

"Hola Dra. Marisa, hola a todas. Queremos compartir con ustedes la felicidad de que vamos a ser papás de una niña y un varón, más no se puede pedir. Queríamos darles la noticia personalmente pero estuve casi un mes con mucha tos, una especie de cuadro viral sumado a reflujo, pero ya estoy bien y la semana que viene voy a pasar a mostrarles mi pancita que está creciendo preciosa. Hoy estoy en la semana 18 y 2 días de embarazo, el 9 de agosto hacemos la ecografía estructural. Bueno, después de tantas idas y venidas creo que hemos sido bendecidos y ojalá que todas las parejas puedan lograrlo y ser tan felices como nosotros, no vemos la hora de verles las caritas a los bebés y saber que todo está bien. Les mandamos un beso gigante y nos vemos la semana que viene. Carla y Peter"

La historia de Carla y Peter (una pareja que logró su ansiado embarazo con una fertilización in vitro) se repite en Uruguay, mucho más de lo que se cree. Las estadísticas mundiales señalan que una de cada seis parejas tiene dificultades para concebir. "Es el momento justo para hacer esta entrevista", comenta Marisa mientras se disculpa por estar "haciendo un punteo de lo que quiero decir en la nota". Entonces las dos nos tomamos algunos minutos, para escribir y organizar el pensamiento.

"Atiendo a 15 pacientes por día, 60 a 70 mujeres por semana en promedio. Muchas logran quedar embarazadas y una de las cosas que colecciono son las cartitas que me mandan, sus palabras de agradecimiento son conmovedoras. Me agradecen a mí, pero en realidad le están agradeciendo a la vida", explica esta ginecóloga, experta en reproducción asistida y directora de Gestar, centro especializado en el tratamiento de la infertilidad.

Terreno fértil

Vivió toda su infancia con sus hermanos y sus padres en la Curva de Maroñas. Asistió a la escuela Nº 97, y al liceo Nº 20. "Adoré esa escuela. Cuando era más grande solía ir para ayudar a las maestras. Tal era el vínculo que tenía que cuando ya estaba lejos de la edad escolar, mi maestra de sexto, Zunilda Corbo, me impulsó a que hiciera una carrera universitaria". Eligió la medicina aunque nunca le gustó demasiado, no sabía si era su vocación. Cuenta que cuando era estudiante y tenía que hacer pasantías por los servicios de urgencia se ponía muy nerviosa, "no tengo el carácter del médico clásico, me asusta el riesgo vital de un paciente".

Un poco por eso optó por la ginecología. "En esta área hay mucha atención primaria y medicina preventiva. Trabajé varios años en el Casmu y ya hace 20 que lo hago en el Hospital Británico. De a poquito fui dejando de atender enfermos y me concentré en la atención del embarazo, del parto y de la reproducción asistida".

Aunque no padeció la infertilidad, se interesó en el tema a raíz de su amistad con Gerardo Bossano (ginecólogo, experto y pionero en Uruguay en fertilización asistida). Corría el año 1987 cuando Gerardo decidió fundar el Centro de Esterilidad Montevideo (CEM) e invitar a Marisa a formar parte de un equipo precursor en la materia. "Yo no sabía nada acerca del tema y sin dudas que ser parte de un equipo me motivó a formarme". En el año 1988 se fue a estudiar a Buenos Aires, ya que existía un gran adelanto en el área frente a lo que se hacía en Uruguay. Tras la beca, viajó a Estados Unidos seis meses para continuar la especialización y luego siguió formándose en cursos y simposios internacionales.

"En la década de 1980 era distinto a hoy, no había tantas consultas en reproducción. No había demasiado para ofrecer, culturalmente se consultaba menos, los que no lograban el embarazo se resignaban y fundamentalmente la gente tenía hijos a edades más tempranas". Pero el número de pacientes que atendía fue creciendo, hasta que comenzó a hacer más reproducción y menos obstetricia, y en la actualidad solo se dedica a la reproducción asistida. "Soy adicta a la educación y en mi trabajo hay mucho de eso", admite. "Me parece importante que el conocimiento científico se traduzca en un lenguaje simple para que los pacientes puedan entenderlo. Los médicos saben mucho pero educan poco. Tengo la suerte de haber trabajado 30 años en este tema y hoy dedico gran parte de la consulta a que el paciente entienda lo que le está pasando. El desconocimiento genera incertidumbre y miedo, y hay que evitarlo en este tipo de procedimientos".

Crecer juntos

La primera fertilización in vitro del mundo (técnica en la cual la fecundación se hace fuera del cuerpo materno) se realizó en Inglaterra en 1978, tras 20 años de investigación. En Uruguay el primer nacimiento utilizando este procedimiento fue en 1990. Ya en esa época latía el interés por legislar el tema. El año pasado, casi 30 años después, se promulgó en Uruguay la Ley de Reproducción Asistida (ver recuadro La ley). "Antes era frecuente que las personas pensaran que detrás de estos procedimientos había un interés oculto. Hoy la realidad es otra y creo que por eso llegamos a una ley muy seria, en la que se tomó en cuenta la opinión y experiencia de los expertos".
Paralelamente a su trabajo como ginecóloga, Marisa tenía su consultorio privado para atender pacientes que buscaban asistencia en reproducción. Ese pequeño espacio de trabajo poco a poco fue creciendo hasta que en el año 2004 por "una cuestión meramente formal le puse nombre a mi consultorio. Así nació Gestar".

Actualmente tienen cuatro consultorios, y trabajan tres profesionales en reproducción asistida, una psicóloga y tres ginecólogas que se están formando. Gestar siempre trabajó en conjunto con el laboratorio del Centro de Esterilidad Montevideo (CEM). Las pacientes se atienden en los consultorios y los procedimientos de fertilización in vitro y ovodonación se realizan en el CEM, que cuenta con la tecnología necesaria y está debidamente acreditado por organismos internacionales. Cuando la paciente está pronta para extraerle los óvulos y para hacer el cultivo embrionario pasa a la clínica Safiro que es donde está el laboratorio del CEM. "A ese laboratorio no van solo nuestras pacientes, muchos especialistas en reproducción realizan allí sus procedimientos. Cuenta con un excelente equipo técnico dirigido por la doctora Lidia Cantú hace más de 25 años. No tiene nada que envidiarle a los laboratorios del resto del mundo", concluye Marisa, evidenciando una vez más que Uruguay está a la vanguardia no solo en materia legislativa sino también científica.

¿Cuáles son los pasos que debe seguir una pareja con problemas de fertilidad?, le pregunto en el afán de ordenar un tema complejo, amplio y delicado. "En la consulta por búsqueda de embarazo tratamos de hacer una atención integral de la pareja. Hubo casos de mujeres que tienen trastornos del sueño, que trabajan mucho o que están sometidas a estrés crónico. También hay pacientes con sobrepeso u obesidad o que están por debajo del peso esperado para su talla y eso hay que corregirlo antes que ningún tratamiento. Las fallas en lograr la concepción de un hijo pueden tener causas múltiples y por eso lo primero es escucharlos y conocerlos para luego sacar conclusiones". Posteriormente la pareja deberá realizarse una serie de estudios paraclínicos para determinar si hay problemas biológicos por los que no pueden concebir. "Es necesario que el médico sepa si la pareja tiene óvulos, espermatozoides y si el útero, las trompas y el ambiente pelviano están en condiciones para que se produzca la gestación. Todos esos exámenes están cubiertos por la mutualista o el seguro del paciente", puntualiza Marisa. A partir de esos estudios el médico tratante evaluará si la pareja debe realizar tratamientos de baja o alta complejidad. Los tratamientos de baja complejidad son ciclos de relaciones sexuales programadas e inseminación artificial y será el prestador de salud quien se haga cargo del costo de los mismos. El paciente para recibir la prestación deberá pagar un copago. Cuando la concepción se produce fuera del organismo o sea con tratamientos de alta complejidad (fertilización in vitro con todas sus variables: donación de óvulos, transferencia de embriones congelados o útero subrogado), la totalidad o parte de los costos deberá asumirla el Fondo Nacional de Recursos (ver recuadro Tratamientos de alta complejidad). "Muchas veces la causa no es estrictamente biológica, y basta con corregir hábitos o rutinas. Lograr equilibrio es lo que se necesita para la reproducción".

¿Qué le decís a aquellos que afirman que la fertilización in vitro no es éticamente correcta? "Me senté varias veces a dialogar con personas católicas y se han mostrado más abiertos a estas técnicas. El punto que algunas veces trae opiniones encontradas es el congelamiento de embriones. Usamos esta técnica porque es una herramienta muy útil para que la gente logre tener hijos. No se congelan embriones para investigar, para tirarlos o para seleccionar el que más nos gusta, sino para transferirlos a la madre si no logra el embarazo en el primer ciclo". ¿Y si logra el embarazo? "Nosotros educamos a la pareja para que entienda que los embriones son para transferir. Pero si la pareja no quiere tener más hijos, muchas veces por la edad de la mujer, la ley establece que deben ser donados, es decir el destino del embrión tiene que ser un útero materno. Entendamos que a nosotros tampoco nos gusta congelar embriones, preferiríamos no congelar". ¿El congelado daña el embrión? "No, el congelado no daña en absoluto el embrión".

Cada vez más tarde

Uno de los principales factores que ha llevado al incremento de las consultas en fertilización asistida ha sido que las parejas deciden tener hijos a edades más tardías. "La reserva ovárica es un bien perecedero, que a partir de los 20 años empieza a bajar. Pienso que, simultáneamente con la implementación de la ley, habría que hacer campañas educativas para lograr un cambio cultural, hacer entender a la población que es mejor que las personas tengan hijos antes de los 30 años. La edad promedio de las pacientes que consultan es de 36 años y muchas veces cuesta más lograr el embarazo porque su reserva ovárica está disminuida o sus óvulos son de baja calidad. Este es un aspecto clave. Hoy la gente de nivel cultural más alto, por múltiples motivos, desde el máster al doctorado o a la espera de una mejor situación económica pospone los hijos. Es importante que el ginecólogo, cuando una chica de 25 años concurre a hacerse un chequeo de rutina, le pregunte si pensó en ser madre, que le explique el descenso de la reserva ovárica y las dificultades que puede implicar, en algunos casos, tener hijos después de los 30 años. La generación de mis padres se casaba y tenía su primer hijo antes de los 25 años. El proyecto de mi generación (nació en 1957) era tener hijos a los 30 años, y hoy es tenerlos después de los 30 años y también después de los 35. Este cambio sociocultural ha provocado un aumento en las consultas de reproducción asistida".

"Normalmente, del 100% de las parejas que consultan por dificultades reproductivas porque no consiguen un embarazo después de un año de buscarlo, el 80% lo soluciona con técnicas convencionales sencillas"

¿Y en la consulta suele plantearse el tema de la adopción? "En la década de 1990 se hablaba muchísimo porque no había donación de óvulos pero hoy ya no. Creo que la adopción no puede ser el plan B de las parejas que no pueden tener hijos. Esa es la causa por la cual muchas veces la adopción fracasa. El que viene a buscar hijos y no lo logra, no tiene que buscar allí una solución a su problema. La adopción es una opción de vida, no es fácil y no siempre sustituye bien al hijo biológico".

Primero mamá

"Mi vocación primera es la de madre y después la de docente. Di clases en la Facultad de Medicina, pero en el año 1991 tuve que elegir. No podía atender el consultorio, los partos (que suponían estar 11 meses al año pendiente de que sonara el Bip Bip a cualquier hora del día), la facultad y a la vez querer ser mamá, y opté". Actualmente vive con su marido y sus tres hijos, dos varones y una nena.

"Me dan un trabajo chino", dice entre risas y me muestra sus fotos que atesora en el celular. En ese recuerdo de la familia, también habla de sus padres. "Mi mamá falleció pero siempre fuimos muy unidas. Y con mi papá, que tiene 85 años, tengo una relación diaria, somos muy amigos. Viví con ellos hasta los 31 años, cuando me fui, lloraron. Me acuerdo que tuve que dejar una cartita e irme. No entendían cómo me podía ir de casa", y hace una tierna mueca mientras niega con la cabeza. ¿Y después te casaste?, le pregunto un poco en broma. "Noooo, demoré en casarme, fui madre grande, de los 35 años en adelante, pero no por un problema cultural sino porque no tenía marido" (risas). "Éramos dos solteros, grandes y sin hijos, por suerte muy fértiles. Me casé con 34 años y él con 40. En el primer mes que no me cuidé quedé embarazada". Reconoce que aunque siempre recibió mucha ayuda, "cuando mis hijos llegaban, yo estaba en casa, hacía horario escolar. La gente que me conoce sabe que uno de mis defectos es el de no saber delegar. Disfruté mucho de estar en todos los detalles; en la torta del cumpleaños, en la reunión de la escuela, en el teatro de padres y en la fiesta de fin de año. Me encanta estar en casa, mi hobby predilecto es la cocina, aunque no lo practico tanto como me gustaría". No obstante reconoce que esta es la época más tranquila de su vida. "Empiezo a trabajar a las 7:30 de la mañana y habitualmente termino a las 16. Los fines de semana no trabajo, excepto que tenga que realizar una transferencia de embriones. Dura aproximadamente media hora y me gusta estar porque a mi juicio es una de las etapas más importantes y delicadas del programa de fertilización in vitro. Si la transferencia de embriones se hace mal todo el esfuerzo realizado antes y durante el programa se pierde".

"Mi vocación primera es la de madre. La gente que me conoce sabe que uno de mis defectos es el de no saber delegar. Disfruté mucho de estar en todos los detalles; en la torta del cumpleaños, en la reunión de la escuela, en el teatro de padres y en la fiesta de fin de año"

Han sido varios los casos que la han marcado y en esa búsqueda por nombrarme uno me cuenta esta historia. "Cuando estaba becada en Buenos Aires (año 1988) venía a Montevideo los sábados para atender a algunas pacientes en mi consultorio. Antes de irme le había hecho una inseminación a una señora pero no había resultado. Un mes después apareció en el consultorio y me dijo que quería que le hiciera otra. Cuando le dije que no la había preparado para el procedimiento me dijo: 'Yo hice lo que vos me dijiste el mes pasado, y creo que mañana me tenés que inseminar'. La mujer tenía razón y la inseminé. Ese fue su único hijo. Durante años me escribió el Día de la Madre y me mandó fotos de su hijo". Y relata otra anécdota, una más reciente. "Me pasó de abrir la puerta de casa y que una madre que traía a jugar a su hija me dijese: ¡Sos vos! La amiguita de mi hija fue un embrión que yo había colocado en su útero hacía varios años. Fue muy emotivo".

¿Cuál es el vínculo de tus hijos con tu profesión? "Ellos nacieron inmersos en esto. Me escuchan todos los días hablar del tema, la profesión es parte de mí. Suelo, por ejemplo, mencionar la importancia de tener hijos a edades tempranas pero ahora tengo un hijo universitario de 22 años que, como a todos los de su edad, ni remotamente se le pasa por la cabeza".

La ley

"Antes no había marco legal, entonces en definitiva había libertad de acción. Nosotros desde el punto de vista práctico hacíamos lo mismo que hacemos ahora. Hoy la mujer sola tiene legalmente derecho a recibir una asistencia en reproducción al igual que personas homosexuales. La ley también establece un marco legal para la donación de gametos (óvulos y espermatozoides)", dice Marisa en relación a los puntos más sobresalientes de esta nueva ley.

En marzo de este año el Ministerio de Salud Pública (MSP) reglamentó los tratamientos de fertilización asistida, y ahora el organismo deberá implementarlos en todo el territorio. "Un día vino la reglamentación del aborto y desde el punto de vista ético generó controversias pero desde el punto de vista técnico fue sencillo, porque interrumpir un embarazo es una maniobra que todos los ginecólogos están preparados para hacer. Pero para implementar esta ley hay que tener en cuenta que los ginecólogos no están preparados para hacer reproducción asistida. En la Udelar forman excelentes profesionales, mejores que el promedio de América Latina, pero el tema de reproducción asistida no está dentro de la currícula. Por este motivo cumplir con la reglamentación del MSP no es fácil".

Tratamientos de alta complejidad

Si el paciente necesita realizarse tratamientos de alta complejidad, estos serán financiados total o parcialmente por el Fondo Nacional de Recursos (FNR). La fertilización in vitro cuesta 4.800 dólares, a eso se le agrega el gasto en medicación que oscila en 2.000 dólares, más la internación en una clínica privada que tiene un costo de 1.300 dólares las dos internaciones (cuando extraen los óvulos y tres o cinco días después para colocar los embriones). Todo, suma alrededor de 8.000 dólares.

La normativa establece que el pago de estos tratamientos será proporcional a los ingresos de la pareja. Hay cinco franjas. En los casos de parejas con ingresos menores a 30.520 pesos el primer intento es sin costo, en el segundo deberán pagar el 10% del tratamiento y en el tercero, el 20%. Por el contrario si las parejas perciben ingresos superiores a los 183.121 pesos, deberán abonar el 85% del tratamiento en el primer intento, el 90% en el segundo y el 95% en el tercero.

Actualmente son tres clínicas que realizan este tipo de tratamientos y hay dos ya habilitadas por el MSP. El paciente puede elegir cualquiera de ellas sin importar a qué mutualista o seguro pertenezca. Esta normativa convierte el país en uno de los primeros en permitir acceso universal a técnicas de reproducción asistida. En Uruguay por año aproximadamente se realizan 600 fertilizaciones in vitro y a partir de esta reglamentación el número seguramente aumente.

Donación de gametos

Es un procedimiento por el cual hombres y mujeres donan sus gametos, con el fin de que otra pareja quede embarazada. Quienes donan gametos lo hacen de forma anónima. No obstante es necesario proteger el derecho de ese ser humano de conocer a sus progenitores. Para eso los donantes firman que pueden ser conocidos y ubicados por el interesado a partir de los 18 años o por razones de salud. Nadie dona por una cuestión económica, ya que lo que perciben es un viático (700 dólares). Las donantes de óvulos deben concurrir a la clínica no menos de 15 veces, además de tener que pasar por una anestesia general. ¿Y por qué las personas se ofrecen como donantes? "Aunque te parezca raro hay mucha gente que dice: 'Si mis espermatozoides u óvulos sirven, ¿por qué no donarlos?'. Y los psicólogos nos explican que las personas que donan, se gratifican haciéndolo, porque saben que están ayudando a otros en algo tan trascendente, obtienen lo que se llama beneficio indirecto".








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