Casi un centenar de pacientes murió en Argentina por ampollas de fentanilo contaminadas. No fue un accidente aislado, sino la consecuencia de un sistema que falló en múltiples puntos. Y frente a esa certeza, tenemos dos caminos: dejar que la indignación se diluya en la costumbre o transformar la tragedia en un punto de inflexión.
La historia nos ofrece ejemplos de los que podemos aprender. En 1986, en la Unión Soviética, la explosión del reactor nuclear de Chernobyl fue ocultada bajo un manto de silencio, manipulación de datos y demora en la respuesta. La población quedó expuesta a radiación mientras el Estado intentaba sostener su imagen de fortaleza. El resultado fue una catástrofe sanitaria y ambiental de dimensiones globales, que aún hoy deja secuelas. En cambio, en 1979, en Estados Unidos, el accidente de Three Mile Island también puso en riesgo a miles de personas. Pero la diferencia estuvo en la reacción: comunicación pública inmediata, investigaciones independientes y reformas profundas en la regulación nuclear. El desastre no se borró, pero se convirtió en una lección que fortaleció los sistemas de seguridad.
La comparación es incómoda, pero necesaria: ¿queremos parecernos a Chernobyl o a Three Mile Island? La magnitud de lo ocurrido con el fentanilo en Argentina no se mide solo en vidas perdidas, sino en la capacidad de aprender. Hasta ahora, la reacción siguió un libreto conocido: primero el shock, luego la búsqueda de culpables. ¿Los laboratorios? ¿La autoridad regulatoria? ¿Los médicos que administraron las ampollas? ¿El Estado que no actuó a tiempo? Mientras discutimos, las muertes siguen siendo un número que duele. Esa dinámica es cómoda porque reparte culpas, pero no corrige. Y la falla, como en Chernobyl, estuvo en el corazón del sistema: controles insuficientes, trazabilidad débil, comunicación tardía, una cultura institucional que posterga decisiones críticas.
Conviene subrayar algo esencial: estas fallas no se construyeron de un día para otro. Son el resultado de años de desinversión, desidia y parches, que se consolidaron a lo largo de distintas gestiones políticas. No es un problema de un partido ni de un gobierno en particular, sino de una cadena de omisiones acumuladas que nunca se corrigieron a tiempo. Por eso, la respuesta tampoco puede ser partidaria ni coyuntural: debe ser estructural y sostenida.
La pregunta relevante es otra: ¿qué vamos a hacer distinto? En una democracia, una tragedia debería ser el inicio de un aprendizaje colectivo. La trazabilidad digital de medicamentos críticos ya no puede postergarse. Los sistemas de alerta sanitaria deben ser ágiles y confiables, capaces de advertir en tiempo real. La formación en farmacovigilancia debe ser parte integral de la práctica profesional, y las inspecciones preventivas deben enfocarse en anticipar, no en reaccionar.
Pero el cambio no es solo institucional. También nos interpela en lo cotidiano. Cada vez que compramos medicamentos sin receta, cuando nos automedicamos con antibióticos, cuando guardamos ampollas o comprimidos vencidos en un botiquín familiar, cuando aceptamos como normal conseguir un psicofármaco “por izquierda”, estamos debilitando los mismos mecanismos que luego exigimos que funcionen. Como ciudadanos, tenemos que exigir información clara y rendición de cuentas. Como profesionales de la salud, debemos notificar irregularidades, incluso si incomoda. Como sociedad, necesitamos abandonar la lógica del chivo expiatorio y reconocer que la pasividad también alimenta la fragilidad del sistema.
Cada vida perdida debería ser un recordatorio de lo que no podemos volver a permitir. Si este episodio queda reducido a un expediente judicial o a una disputa política, habremos elegido la opacidad de Chernobyl. Si en cambio, lo transformamos en un proceso de corrección y reforma, estaremos más cerca del camino de Three Mile Island, donde la democracia cumplió su verdadero propósito: aprender del error para proteger a los que vienen.
El fentanilo contaminado no es solo una tragedia sanitaria, es un espejo de lo que somos capaces, o incapaces, de corregir. La decisión está frente a nosotros: repetir la historia del silencio o elegir el camino más difícil, pero más digno, el de aprender y cambiar. La democracia no se mide por la ausencia de errores, sino por la forma en que reaccionamos a ellos. Y esa reacción, como siempre en salud, empieza en lo colectivo, pero también en cada uno de nosotros.
