El peor amigo de Tabaré Vázquez

Lunes 3 de diciembre, residencia presidencial de Suárez. El presidente Tabaré Vázquez acaba de despedirse de Mohamed el-Baradei, director de la Agencia Internacional de Energía Atómica. “Estaba contentísimo porque Estados Unidos aceptó los informes acerca del programa (nuclear) iraní”, comenta el presidente, y pide permiso para sacarse el saco. Se lo nota cansado: “Nunca me habían planteado esto de hablar solo sobre el cáncer y, como usted dice en su carta, a mí me apasiona”. No es necesario que el presidente verbalice su pasión por la medicina. Vázquez se sienta en uno de los cómodos sillones ubicados en un ambiente adjunto a su escritorio, pero en menos de 10 minutos se levanta tres veces, como impulsado por un resorte, para buscar gráficas que lo ayuden a explicarse, para mostrar cartas que le envían sus pacientes o invitaciones a simposios oncológicos que mira y exhibe con el orgullo a flor de piel, actitud extraña tratándose de alguien que no revela con facilidad sus sentimientos en público. Tan entusiasmado está que rompe el orden natural de la entrevista, y empieza hablando él.

¿Me deja decirle algo? Por cierto que todos los temas de investigación, la aplicada y la básica, tienen enorme importancia. Pero muchas veces se reconoce como más importante el trabajo de un investigador, a través de lo que puede ver en un microscopio, que otras tareas que no son tan vistosas o espectaculares pero que pueden dar resultados inmediatos y que son mucho más positivas que la investigación que se lleva adelante en el terreno del cáncer.
Estoy hablando de la lucha contra el tabaco, de informar y educar sobre la dieta, de las infecciones genitales… La Unión Internacional Contra el Cáncer, que es el organismo más importante en esta materia, en el año 2002 dio como referencia que hubo 10 millones de casos nuevos de cáncer en el mundo, el 50% en el mundo desarrollado y el otro 50% en el subdesarrollado; en el año 2020, de acuerdo a la misma proyección, se van a producir 16 millones de casos, pero 12 millones en los países subdesarrollados y cuatro millones en los desarrollados. ¿Por qué? Porque aún hay muchas cosas que se pueden hacer en la tarea de la prevención. Tan importante como investigar cómo se recicla el ADN es trabajar en esta área.

Pero una cosa tiene que ver con la otra, porque un país que no tiene la cultura de invertir en tecnología es obvio que tampoco la tendrá en prevenirse de esos males que la tecnología ayuda a paliar.
Es cultural. Ahí debemos colaborar todos. Y tan importante como un acelerador lineal o una bomba de cobalto, o un citostático o un quirófano, es también una página de un diario o un espacio televisivo que le dé a la gente estas herramientas. Porque a esta enfermedad la podemos vencer, la podemos vencer. Le voy a hacer una gráfica, ¿puedo?

“Estas cosas son cosas tan simples”, dice Vázquez mientras se levanta y va hasta su escritorio. No encuentra papel y toma la impresión de uno de los tantos mails que le llegan a su despacho. Viene rápido hasta la mesa ratona que nos separa y se sumerge en dibujar una gráfica y dar su explicación sobre la forma en que actúa el cáncer y lo tarde que se reacciona ante él. En el eje de las abscisas está el tiempo de evolución de la enfermedad, y en las ordenadas el volumen tumoral en células y gramos. Las células malignas se empiezan a reproducir desde una célula sana (2, 4, 8, 16 ); cuando llegan a la potencia 10 a la 9 (10.000.000.000) la célula maligna tiene el tamaño de un grano de arroz, y pesa un gramo. Ahí los exámenes detectan el tumor y comienza el tratamiento, cuando ya pasaron varios años desde la gestación del mal. “Es el último acto de una larga representación”, dijo Vázquez.

Discúlpeme la lata. Pero me apasiono. Le estoy dando la lata, ¿no?

Qué quiere que le diga, es una cuestión de prioridades, pero a mí me resulta más importante esto que el tema de las candidaturas.
Sí, pero de las candidaturas yo no hablaría con este entusiasmo. Créame que es educando y en la prevención que vamos a vencer a esta enfermedad. Esto es igual a promoción de salud, no diagnóstico precoz, sino diagnóstico oportuno que es prevención primaria y secundaria con los controles periódicos.

Sí, pero para eso también hace falta decisión política. Usted tomó una medida radical, que desde mi punto de vista afectó la libertad individual, como fue prohibir fumar en lugares públicos. Pero hoy hay que admitir que uno va a reuniones en lugares privados en las que nadie se anima a prender un cigarrillo, y eso fue posible gracias a lo otro. ¿Usted está decidido a tomar medidas radicales para alentar nuevos cambios culturales?
Bueno, hay que tomarlas oportunamente, porque supóngase que hubiéramos fracasado, sería desastroso porque no podríamos volver a hacerlo.

Pero, por ejemplo, por qué no pone en el carné de salud la obligación de que los hombres mayores de 40 años se hagan un antígeno prostático (PSA) o las mujeres análisis de mama?
Este cambio cultural del tabaco no lo adivinamos sino que surgió de la observación detenida de los hechos. Yo viajé en aviones cuando se podía fumar y cuando había espacios separados para fumadores. La gente fumadora me decía que no podía viajar 10 horas sin fumar. Primero se tomaron medidas en Estados Unidos prohibiendo el tabaco en vuelos domésticos y ahora no se puede fumar en ningún avión, y yo tomé eso como base porque estar en un restaurante dos horas sin fumar no era más grave. En Estados Unidos no se cambió la cultura con respecto al hábito de fumar hasta que no se dieron cuenta que se gastaba más plata por las muertes en tabaco dependientes y en rehabilitación que lo que entraba por impuestos en la venta de tabaco. Usted me pregunta por el PSA…

Por el PSA o el análisis de sangre en heces o la mamografía…
Son medidas que hay que tomar y las vamos a tomar en tiempo y forma para que no caigan en saco roto o en una situación que genere rechazo. Estamos hablando por el PSA con las mutualistas, y algunas nos dicen “ah, cuánto nos sale el PSA”…

¿Y cuánto les sale tratar los cánceres de próstata?
Eso, eso…

Pero usted, llegado el punto ¿se lo va a imponer?
Ah, yo creo que sí, si es necesario, sí.

¿Va a ir para adelante como hizo con lo del tabaco?
Sí señor, no le quepa la menor duda. ¿Me deja contarle otra historia? Hace como 20 años concurrí a un congreso en Viena de la asociación de energía atómica. Ahí un técnico de la OMS dijo algo que me abrió enormemente la cabeza: definió a los países como oncológicamente desarrollados y oncológicamente subdesarrollados. Yo decía, caramba, debe tener algún parámetro para medirlo así. Y este hombre dio los parámetros: los países oncológicamente desarrollados son los que diagnostican el cáncer en etapas más tempranas, tienen tasas de curación más altas y gastan menos dinero para curar a más gente. Los subdesarrollados son los que detectamos el cáncer en etapas más tardías, curamos menos y gastamos más.

Basta que se detecte tarde para que se disparen los otros dos factores.
Sí, señor, y fíjese que estamos investigando qué sucede con el cáncer de mama en la Española y en el hospital de Clínicas, que está a seis cuadras. En el Clínicas, el cáncer de mama se diagnostica en estadios 2, 3 y 4, los más avanzados; en La Española, donde asisten personas de estratos sociales más altos, el cáncer se detecta en estadios iniciales. Esto lo publicamos internacionalmente, y lo que quiere decir es que el sistema de salud no funcionaba adecuadamente. Pero la reforma del sistema de salud en Uruguay busca revertir esa vieja situación e ir cada vez más a la acción médica constituida a evitar la aparición de la enfermedad.

Pero más allá de esos factores educativos y sociales, usted debe reconocer que no es la misma la atención en la Española que en el Clínicas.
Es así. Y estamos tratando de lograr un mejor funcionamiento del sistema a nivel público en el tratamiento del cáncer y por eso hay un Instituto Nacional del Cáncer que terminó los protocolos que hay que aplicar tanto en lo público como en lo privado. Y estamos dotándolo de tecnología. El Instituto de Oncología tiene acelerador lineal, yo conseguí la donación de un acelerador lineal para el Clínicas que ya viene, viene el PET (tomografía por emisión de positrones) que es un avance para el Clínicas, y los avances que el Instituto Pasteur está haciendo, cuando estén comprobados, van a ir al sector público. Hoy le puedo decir que en el sector público un paciente se puede tratar de la misma manera que en el sector privado.

Se puede tratar, ¿pero se trata igual?
Yo creo que los colegas hacen un esfuerzo grande.

Uno tiene tantas historias negras vinculadas con el cáncer…
Es el Mefistófeles de los tiempos modernos.

Los médicos jóvenes para manejar equipos de alta tecnología tienen que entrenarse, ¿la mayoría de esos equipos no están en el sector privado?
Ah, no, la historia de la radioterapia muestra que la primera bomba de cobalto estuvo en el Clínicas y el primer acelerador lineal, el primero en América y sexto en el mundo, estuvo en el Instituto de Oncología.

¿Usted dice que los médicos están en condiciones de formarse en el ámbito público?
El Clínicas tiene un déficit con el acelerador lineal pero lo va a tener porque la Liguria de Italia donó uno, y en el Instituto de Oncología y en el Pereira ya hay. ¿Sabe lo que pasa?, se saben los que mueren por el cáncer pero se sabe muy poco de los que se curan. Impacta mucho, a mí se me murió mi hermana, mi padre, un hermano.

La verdad a los pacientes: “A algunos sí, y a otros no”

¿Cómo vivía el cáncer o cómo lo veía cuando no era médico y parte de su familia moría por esa enfermedad?
Lo vivía con terror, como cualquier familiar de cualquier enfermo, con miedo a lo desconocido, a lo que va a pasar, a que está catalogado como una enfermedad inevitablemente mortal y hoy no es así, porque el cáncer se define como una enfermedad crónica que tiene empujes agudos. Mi madre murió en 1962 de cáncer de mama, en el año 66 murió mi hermana con 40 años
de cáncer de mama, mi padre murió de cáncer generalizado y tengo un hermano que murió de cáncer de páncreas.

¿Tiene miedo de enfermarse de cáncer?
No, no me siento valiente, pero no.

¿Alguna vez pensó o se hizo un estudio de ADN para ver la incidencia del factor hereditario?
No, nunca me hice, Me hago estudios periódicos, entre ellos el PSA. Pero claro, como cualquier persona tengo miedo a enfermarme, pero le tenía más miedo en aquel momento que ahora que lo conozco más.

Usted dijo que iba a escribir un libro llamado Mi amigo el cáncer.
Sí, y lo pienso escribir cuando deje la Presidencia para contar las vivencias de un médico que estuvo de los dos lados del mostrador, primero acompañando a familiares que tenían cáncer a ver médicos y después siendo médico y entendiendo mejor el sufrimiento de los pacientes y los familiares. Mi madre se atendió en salud pública cuando tuvo cáncer, y mi hermana en la Española. Mi padre tenía seguro de salud de Ancap. Cuando digo lo de “mi amigo el cáncer” es por esto (agarra la gráfica que dibujó unos minutos antes). Esta etapa transcurre en un organismo vivo que recibe un huésped que viene sin que lo llamen y se instala sin que lo inviten, y va creciendo. El organismo no lo ve como un enemigo sino como un amigo. Claro, si al libro le pongo “Mi amigo el cáncer” van a decir que le digo amigo porque con él gano plata porque soy oncólogo. En todo caso le pondré “El cáncer, un mal amigo”.

Déjeme que le cuente yo una historia: la madre de una amiga que tenía cáncer se estaba haciendo quimioterapia hasta que el médico le confesó que el medicamento que le daba la mutualista no era el mejor. La señora compró la droga en forma particular y se la dio. Al día siguiente se le cayó el pelo, cuando antes no había tenido ningún efecto.
Eso puede pasar. Pero Uruguay tiene disponibilidad de medicamentos para el tratamiento, igual que en el primer mundo. En las instituciones donde yo he trabajado, el Sindicato Médico y la Española, no he tenido problemas y los medicamentos son los adecuados. Hay medicamentos que son caros y hay que justificarlos porque también sucede que, si yo soy dueño del conocimiento y anuncio que tengo el último medicamento, existe riesgo de que algunos médicos utilicen mal ciertos procedimientos. Fíjese esto: hasta la década del 70 u 80, a una mujer que tenia un cáncer de mama se le amputaba la mama, con el drama que eso traía para ella y su familia. Hasta que llegó en la década del 80 la posibilidad de obtener las mismas posibilidades de curación con tratamientos conservadores: en vez de sacar la mama se saca solo el nódulo y se le hace radioterapia para eliminar focos microscópicos. Cuando empezó el boom del tratamiento conservador había mujeres que venían a consultarnos y le decíamos que, a pesar de los avances, por el tipo de tumor que tenían debía sacarse la mama. Entonces de repente iban a otro cirujano no especializado en mama y este le sacaba solo el nódulo, y después venían los desastres. Hay que tener cuidado cuando aparecen publicaciones donde se anuncian drogas milagrosas porque si el médico después dice que no lo aplica se empieza a decir que es la mutualista que no quiere proporcionarla.

Podrá haber mitos con esas drogas, pero no me diga que por otro lado también hay diferencias con el primer mundo.
Mire, le voy a poner un ejemplo. Cuando hablé con usted antes de irme de viaje, se me presentó el caso de un estudiante de la escuela militar, joven cadete, 23 años, con un tumor de fémur tercio distal. El tumor invadía el hueso y tejidos blandos. No tenía difusión, y uno de los planteos era quimioterapia y amputación. Como yo viajaba a Estados Unidos al congreso de cáncer les dije a los familiares que iba a estar con los popes de la oncología mundial y si querían me llevaba los estudios y consultaba. Los llevé y logramos que el mejor centro de tratamiento óseo, que está en Miami, los viera. Dijeron que había que hacerle una quimioterapia pero que ellos podían hacerle una cirugía conservadora manteniendo la pierna. La quimioterapia que le estaban haciendo acá era la misma que recomendaban allá.

Sí, pero hay médicos que en vez de decirle al paciente su pierna se pueda salvar si viaja afuera o se puede tratar mejor en el exterior no lo dicen. Si le tiene que decir que se vaya a otro lugar a tratarse, ¿se lo diría?
No se lo diría, se lo he dicho. Salvo que me diga que va a ir al curandero, se lo diría.

Es ético que si un médico sabe que hay un tratamiento en otro lugar se lo deba informar al paciente.
Yo creo que sí, y lo he hecho.

Hay médicos que aceptan viajes pagos por laboratorios a cambio de recetar luego los remedios de ese laboratorio.
Eso se da. No lo puedo cuantificar y yo nunca viajé pagado por ningún laboratorio, pero entiendo que hay situaciones particulares. Hay congresos oncológicos internacionales importantes donde se pueden adquirir muchos conocimientos, y hay médicos jóvenes, oncólogos, que no están en condiciones de pagarse la inscripción, el hospedaje, y hay laboratorios que dan becas para recién iniciados, y eso me parece que está muy bien. Y cuando algún médico me pregunta le digo que está bien.

Vázquez recomendó abortar y se equivocó

¿Nunca se sintió incómodo siendo un oncólogo que tiene que aplicar políticas públicas en un área en la que usted o su familia tienen intereses empresariales?
Le voy a decir por qué no. El consultorio COR, que es la continuidad del consultorio Barcia, nunca contrató con las instituciones públicas. Atendimos muchos enfermos de hospitales y del Clínicas cuando se rompía el equipo de cobalto; Pedro Kasdorf padre los atendía en el consultorio Barcia, pero no se cobraba un peso. Nunca el COR cobró un peso a Salud Pública. Yo tengo tranquilidad de conciencia.

¿No le parece mal haber nombrado a hombres de su equipo o a sus socios en esos cargos públicos?
No, pero además, para cargos de radioterapeutas, ¿cuántos radioterapeutas hay en el país?

Y… están los Leborgne.
Mi madre se atendió en el consultorio de los hermanos Leborgne en el Pereira Rossell.

¿Pero usted le volvería a ofrecer un cargo público a alguno de los Leborgne?
No porque no coincidimos, no en lo político o en lo ideológico, sino en el encare del tratamiento de algunos tumores en el área de la radioterapia.

Es la primera vez que oigo ese argumento, ¿usted dice que es por eso que no los llamaría?
Sí señor. Son excelentes técnicos y el padre de Félix y de José Honorio, Félix Leborgne padre y Raúl Leborgne, son los pioneros de los estudios de mama por radiología en Uruguay y en el mundo, y hay que sacarse el sombrero. Son excelentes técnicos y el hijo de José Honorio fue discípulo mío, se graduó en mi servicio, yo le tomé los exámenes y dio un concurso para un cargo, yo era el presidente del tribunal y entró como jefe de clínica.

O sea que hay dos escuelas en radioterapia.
En algunos criterios, sí.

¿Y son importantes esas diferencias?
Sí, lo que no quiere decir que no existan en otras partes del mundo; refieren a las dosis, a la planificación, a la conformación de determinados tratamientos de la radioterapia, y yo apuesto a médicos de mi misma escuela.

Hace cinco meses me tocó vivir la muerte de un familiar por cáncer y me di cuenta de la importancia de las unidades de cuidados paliativos que atienden tanto al paciente como a la familia. ¿Por qué los servicios de salud no tienen estos equipos en un país con tasas tan altas de cáncer? Si estas cosas no se resuelven ahora que hay un presidente oncólogo difícil que se resuelvan después, ¿no?
Eso es importante. Un centro pionero en cuidados paliativos fue el Hospital de Clínicas, cuando los anestesiólogos eran los que hacían el tratamiento del dolor. Nos dimos cuenta de que, ya no anímicamente sino en lo orgánico, no controlábamos el dolor y nos desesperábamos, porque hay momentos en que uno ya no sabe qué hacer con un enfermo en etapa terminal. Los que se dedicaron a los cuidados paliativos fueron fundamentales.

No todas las mutualistas lo tienen.
Va a haber que ponerlo, no se le puede exigir todo junto, pero hay que llegar a eso.

Mire, yo le tengo miedo al dolor…
Yo también.

… pero peor que al dolor, le tengo miedo, si llego a tener que enfrentar una enfermedad terminal, a cruzarme con un médico que no esté dispuesto a hacer lo necesario para calmarme. La eutanasia esta penada por ley, pero, si usted tiene que darle a un paciente ciertos medicamentos para calmarlo y eso le puede acelerar la muerte, ¿se los da?
No, yo he utilizado drogas para calmar el dolor en las que no es necesario llegar a esa situación.

¿Nunca es necesario?
Pero usted no me haga razonar por la excepción sino por la generalidad.

¿La excepción es muy excepcional?
Ah, yo creo que sí, con un manejo adecuado, yo le he aplicado a enfermos tratamientos analgésicos para sacarlos de ambiente sabiendo que no iban a vivir ni un día más ni un día menos porque yo le aplicara eso, y sabiendo que el dolor espiritual es peor que el físico. Si uno saca al paciente de ambiente, los familiares no se dan cuenta de que se está muriendo. Y eso no implica acelerar la muerte del enfermo.

¿Le han venido a pedir que saque de ambiente a un paciente y usted dijo que no?
Me han pedido y he tenido que decir que no, y en otros me daba cuenta de que tenían dos o tres días de vida y que uno no modifica nada si en esas horas finales estaban fuera de ambiente.

Usted dijo hace poco que conoce ciertas claves de la muerte de cerca y que por eso ama la vida, ¿cuáles son esas claves?
Estas que hemos estado tratando, la dignidad de la muerte en la mayoría de los que vi morir, las debilidades de otros, y otros elementos que no son materiales pero que uno aprecia y dice, caramba, qué es la muerte, qué pasó en este enfermo. No qué pasó por la enfermedad sino las circunstancias de cómo murió, que son incógnitas para mí. Y me he dado cuenta de la enorme dimensión de la vida. No amo a la vida para aferrarme a ella. Yo asumí que me voy a morir y no le tengo miedo a la muerte. Pero amo a la vida como expresión, como el milagro más increíble del universo porque sin vida no habría manera de contemplar la maravilla que es el universo.

Vázquez da la impresión de poder seguir hablando de medicina durante horas sin parar. Había concedido media hora de su tempo, y ya había transcurrido hora y media. El grabador se apaga. Inevitablemente saltan sobre la mesa ratona asuntos de actualidad. Vázquez, el oncólogo, vuelve a ser el presidente, y no es que su rostro se ensombrezca ante los temas candentes de la política, tratados fuera de micrófono, pero es un hecho que sus ojos brillan menos. Sin embargo, cuando sale del pequeño living y atraviesa su escritorio rumbo a la puerta para despedirse, Vázquez se para en seco y hace el gesto de quien se acuerda de algo que le quedo en el tintero. A la entrevista le quedaba un último estertor. El cuerpo del presidente recobra vitalidad y vuelve a gesticular. De pie, en medio de su despacho, explica que estando en París se dedicó a cultivar células humanas en tubos de ensayo. Para que puedan vivir, las células deben ser alimentadas con nutrientes, recibir el oxígeno adecuado y la temperatura necesaria, Pero es difícil mantenerlas con vida. A pesar de su salud, les cuesta reproducirse y terminan muriendo. En cambio, cuando se cultivan células vivas pero enfermas de cáncer, no hay que hacer tanto esfuerzo para que se reproduzcan, ya que se propagan sin cesar. Ese fervor multiplicador que para ojos ignorantes puede parecer una celebración de la vida, no es más que una carrera alocada hacia la muerte. “Se multiplican y multiplican, pero solo para morir. Pero ahí ya entramos en la filosofía”, comenta el presidente, y pregunta si un libro suyo sobre el cáncer podrá interesarle a alguien.