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"Sin respaldo político y económico", la Ley de Salud Mental "será un brindis al sol"

Los expertos en procesos de desinstitucionalización Miguel Castejón y Mauricio Gómez explicaron qué desafíos enfrenta Uruguay para poder hacer cumplir la norma 

Miguel Castejón

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04 de agosto de 2019 a las 05:00

La aprobación de la Ley de Salud Mental fue el primer paso hacia una transformación del sistema sanitario, cuya meta más ambiciosa es el cierre antes de 2025 de todas las estructuras asilares y monovalentes, entre ellas el Hospital Vilardebó y el Centro de Rehabilitación Médico Ocupacional y Sicosocial (Ceremos). 

En el proceso, el psicólogo español Miguel Castejón, director técnico de la Fundación Manantial, asesora a la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE). El psiquiatra chileno Mauricio Gómez, en tanto, llegó a Uruguay en calidad de consultor de la Organización Panamericana de la Salud (OPS). Ambos expertos son referentes en lo que refiere a modificaciones en los modelos de salud mental y procesos de desinstitucionalización. En diálogo con El Observador, explicaron qué tan preparado está el país para hacer los cambios que la ley dispone. 

Miguel Castejón

¿Está Uruguay preparado para en 2025 haber logrado la desinstitucionalización?
MC: Yo diría que no está preparado, se está preparando. Se está preparando muy bien, tienen algo que nosotros no tenemos: una ley que establece un mandato claro de cómo hay que trabajar. Se están sentando las bases legales y el clima entre los profesionales para que esos pasos se puedan dar.

¿Pero si todo sigue así, se van a poder cerrar?
MG: Lo que pasa es que hay que cambiar la cultura para que los ciudadanos puedan ejercer su derecho de no tener que estar institucionalizados de por vida. Cuando recién empiezas no estás preparado.
MC: Pero hay un aire de democracia y libertad, que es el clima adecuado en el que puede crecer la reivindicación de los derechos de las personas con enfermedades mentales. Creo que exige una madurez o sensibilidad hacia los derechos de la gente para que eso ocurra.
MG: Depende de las políticas del Estado. Lo que yo reivindico y reclamo es que todo proceso de desinstitucionalización sea responsable. Que la gente reciba los apoyos sociales básicos, que son tener un lugar donde ir a vivir y todas las necesidades de salud cubiertas, no solo de salud mental.

¿Están dadas las condiciones?

MG: Se está articulando el proceso para que las personas salgan y se pueda dar el cierre. Yo creo que el cierre es importante como objetivo, pero no es la meta. Un sistema no puede estar preparado si 70% del presupuesto está colocado en dos instituciones. Uruguay tiene recursos altos para salud mental –8% del total destinado a salud–, como los países de avanzada, pero en general cumple como los países que tienen modelos arcaicos, con gran parte de ese presupuesto destinado a las instituciones. Que el país empiece a estar preparado significa hacer cambios, generar redes en la comunidad para que ese proceso vaya avanzando para lograr la transformación completa. Lo importante es que sea responsable y creo que eso está bastante asegurado con el proceso que está implementando ASSE, que está regulando el MSP.

Si ya hay presupuesto para salud mental, no está asegurado el cierre para 2025 y la ley apenas obtuvo el 40% del presupuesto, ¿no era mejor redistribuir el presupuesto? 
MG: Lo que pasa es que sin ley se mantiene el status quo.

Pero si la ley apenas obtuvo el 40% de presupuesto, el status quo se mantuvo. 
MG: Yo no me voy a pronunciar sobre si (ese porcentaje) es suficiente o no. De todas maneras creo que va a haber una expansión de recursos. Probablemente los recursos de las instituciones psiquiátricas van a permanecer colocados ahí por mucho tiempo mientras no se armen redes afuera. Es necesario hacer transformaciones legales que afecten la capacidad ciudadana de la persona, que por tener una enfermedad mental puede estar sometida a curatela y pierde toda su capacidad legal. La Ley de Salud Mental es muy clara al decir que este no es un problema exclusivo de la salud. 

Miguel Castejón

¿Cuál es la mayor debilidad que le encuentran al sistema?
MC: Hay que estar atentos a si algo tan complejo como lo que establece la ley -cerrar dos grandes instituciones psiquiátricas con muchas personas dentro, plantear que hay que darles otro tipo de atención fuera del hospital a base de la construcción de redes asistenciales bien complejas y especializadas- en el capítulo presupuestal tiene coherencia con la complejidad del mandato. Tiene que hacerse con respaldo político decidido y su correlato económico. Si no, será un brindis al sol o un buen deseo. Ahora hay presupuesto para crear cuatro estructuras en dos años, pero van a ser necesarias muchas más casas y muchos más recursos para crear esa red de asistencia fuera del hospital. Será súper importante que se convierta en un asunto de Estado, que haya un pacto entre partidos y que independientemente de quién gobierne se pueda hacer, porque gratis no va a ser. 

¿El MSP está contemplando la globalidad de estos cambios? 
MG: Yo creo que sí. Sabemos en qué se está usando el dinero obtenido para estos dos años, y se está haciendo de una manera equilibrada. 

¿Qué va a pasar en el sector privado?
MG: Es un desafío. La ley mandata a todos, por lo que todo el sistema va a tener que involucrarse. Va a tener que haber complementariedad entre lo que ofrecen ASSE y las mutualistas. Además hay que tener en cuenta que no es una ley solo para la desinstitucionalización y las personas con trastornos graves. También contempla la prevención, la atención de niños y adolescentes, gente con depresión que probablemente no va a ser institucionalizada. La tasa de suicidios en Uruguay es la más alta de la región, no sabemos por qué, pero va a haber que trabajar en la prevención. 

Cuando se presentaron las cifras del último año, el MSP argumentó que esa cifra en parte puede ser explicada por la calidad del sistema de registro en comparación al que tienen otros países. ¿Eso no es, en parte, falta de asunción de un problema? 
MG: En la medida que mejoras los registros, mejoras las tasas de suicidio porque empiezas a detectar mejor. 

 

Pero eso en Uruguay no está pasando: se mantuvo. 
MG: El suicidio no es solo un tema de salud, mezcla diversas variables. En todos los países se suicidan más las personas mayores, y Uruguay es un país con un perfil envejecido. 

Miguel Castejón

En Inglaterra se creó un ministerio específico para prevenir el suicidio y las cifras mejoraron. Si bien acá no hay presupuesto, se pueden mejorar las cifras con políticas públicas. El plan de prevención involucra a varios organismos del Estado, pero está coordinado por una comisión honoraria
MC: El suicidio no es un problema solamente sanitario, pero lo sanitario se ha cargado con la responsabilidad de muchos problemas. Las organizaciones se lavan las manos porque parecen no tener responsabilidad en el sufrimiento de las personas, pero el país es responsable del sufrimiento y de su resolución. No podemos seguir atendiendo como siempre, tenemos que entender los contextos donde vive, sufre, padece y se diagnostica la gente. No es un problema de presupuesto, es un problema de modelo. 

Hoy fueron a Ceremos. Un colega de El Observador también fue recientemente y describió una imagen desoladora. ¿Ustedes con qué se encontraron?
MG: Estas instituciones siempre fueron así. Conocí Ceremos hace 10 años, cuando eran las colonias Etchepare y Santín Carlos Rossi y su estructura era mucho peor que ahora. El modelo general no ha cambiado mucho: son instituciones masivas, donde se gobierna la vida de las personas de forma absoluta, centradas en custodiar. Sin embargo, la ley se hace cargo y plantea su cierre. Para mí el cierre es la consecuencia de un proceso. Si me dijeran que es el objetivo, yo no estoy de acuerdo. 
MC: Ahora está siendo una función horrorosa que no nos gusta ver, pero habrá que cerrarlos cuando se den las condiciones. Si no: ¿a dónde van esas 600 personas que están en Ceremos ahora? En Estados Unidos pasó algo similar en los años 60, cuando se cerraron los primeros hospitales sin estar preparadas redes que les fueran a sostener afuera. Se crearon los famosos homeless que iban con su locura empujando el carrito de un lugar a otro por la ciudad. Eso ha servido de aprendizaje: no podemos cerrar sin tener preparada una respuesta. 

¿Qué avance encontraron en esta visita?
MC: La preparación de los pacientes del Hospital Vilardebó para su salida. Cuando empezamos a trabajar, la salida era impensable, pero ahora las personas están motivadas y preparadas. Los equipos de ASSE están buscando activamente los espacios donde van a ir a vivir. Ya no son solo ideas, no hay vuelta atrás. 
MG: El MSP viene trabajando muy bien en el documento de reglamentación. Se está avanzando en todos los frentes. 

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