Cómo funciona el sistema de salud de Colombia que Petro no logra reformar (y cómo se diferencia de otros países de América Latina)

La reforma de la salud, una de las mayores apuestas de su programa, fue archivada en el Congreso tras 14 meses de debate político y público.

La reforma contenía varios puntos destacados, pero ninguno causó tanta división como la propuesta de transformar el rol de las llamadas Entidades Promotoras de Salud (EPS), unas cuestionadas aseguradoras público-privadas que compiten entre sí y median entre el paciente y el servicio de salud.

"Petro considera que estas entidades reciben recursos públicos que capturan para sí mismas y que no son necesarias", le dice a BBC Mundo Johnattan García Ruiz, investigador de sistemas de salud globales en la Universidad de Harvard en Estados Unidos.

Tras el revés legislativo, a la administración de Petro le quedan dos vías: apelar o presentar una alternativa cuando ya corre el ecuador de su mandato y el tiempo se agota.

Mientras, en un movimiento que críticos y opositores interpretan como una prueba de fuerza frente al hundimiento de su reforma original, el gobierno "intervino forzosamente" dos de las EPS más grandes del país por "problemas de financiación" y por "poner en riesgo" los servicios a los usuarios.

Aunque la Superintendencia Nacional de Salud asegura que estas medidas pretenden "salvar el sistema" y no implican "cierre de servicios ni despido de trabajadores", generan incertidumbre y despiertan una serie de cuestionamientos sobre el sistema de salud colombiano que en BBC Mundo intentamos responder.

1. ¿Cómo funciona el sistema de salud en Colombia?

Ramón Abel Castaño Yepes, médico de la Universidad CES en Medellín, define el sistema de salud colombiano, vigente desde 1993, como "un modelo de competencia gestionada".

García Ruiz explica el funcionamiento del modelo actual desde tres aristas: financiación, gestión y prestación de servicios.

En financiación, en Colombia hay una entidad, la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES), que recauda recursos de impuestos y subsidios.

Cada persona con empleo formal contribuye con impuestos obligatorios de su salario. Los otros ciudadanos están cubiertos por un régimen subsidiado de fondos de contribuyentes y del Estado.

Para febrero de 2024, 23 millones de personas estaban afiliadas al régimen contributivo frente a 26,5 millones acogidas al subsidiado. En total, hay 51,7 millones afiliados, según el Ministerio de Salud.

El Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE) dice que en Colombia hay 52,3 millones de habitantes. Es decir, que el sistema sanitario tiene una cobertura del 98,46%.

En la parte de la gestión entran las controvertidas EPS, cuyo protagonismo divide a gobierno y oposición.

"El ADRES entrega a las EPS un monto per cápita por cada afiliado que tenga", le explica Castaño Yepes a BBC Mundo.

A las EPS se suman las llamadas cajas de compensación, adscritas a grandes empresas, y los regímenes exceptuados, sistemas alternativos para las Fuerzas Armadas, las universidades y la petrolera estatal, entre otros.

Las EPS contratan a una red de prestadores, hospitales públicos o privados, y a través de estos ofrecen los servicios sanitarios.

Por ejemplo, si una persona necesita del sistema de salud, acude a su EPS, solicita sus necesidades y, buscando en su red propia o de otros prestadores, la EPS autoriza el acceso a los servicios, como recoger un medicamento en la farmacia o acudir a una cita médica.

Ningún colombiano paga directamente a la EPS y, desde que nace, automáticamente tiene un número de identidad y debe estar incluido dentro del sistema de salud.

2. ¿Qué hay de los seguros privados?

"En general, nuestro sistema de salud funciona como lo acabamos de explicar, pero también hay seguros privados que ofrecen servicios como en otros países", advierte García Ruiz.

En el caso colombiano, estima el especialista, al menos un 8% de la población paga un seguro privado.

Pese a ello, este seguro sería adicional a lo que ya se obtiene a través del Estado.

"Uno, en teoría, no puede renunciar a su afiliación con la EPS aunque tenga seguro privado. Si uno tiene empleo, el empleador, por ley, tomará parte de ese salario y lo enviará al Estado", explica García Ruiz.

En resumen, conviven los dos sistemas y no son excluyentes.

3. ¿Es necesario reformar este sistema?

A grandes rasgos, los expertos consultados por BBC Mundo consideran que el sistema sí necesita una transformación más allá de posiciones políticas.

Aunque también opinan que la propuesta de Petro no garantiza de por sí la solución a varios de los desafíos de la sanidad colombiana.

En este país con altos índices de desigualdad y graves problemas de acceso a la salud, sería necesario invertir en desarrollo en zonas marginadas.

Una de la preguntas de quienes cuestionan el sistema es para qué contar con las EPS si el Estado puede contratar directamente a los prestadores.

Durante muchos años, estas entidades también han sido criticadas por problemas de acceso, como demoras en citas médicas por meses, o por personas que necesitaban medicamentos o procedimientos no cubiertos por el sistema.

Las EPS, además, acumulan deudas con los prestadores, "por lo que Petro argumenta que estas entidades son ineficientes y que esas deudas acaban quebrando hospitales y clínicas", explica García Ruiz.

"Petro también dice que estas entidades han apremiado más las zonas urbanas que las rurales, lo que ha provocado amplias brechas en infraestructura y servicios", continúa el experto.

García Ruiz considera que las EPS, independientemente de las críticas de Petro, atraviesan una situación financiera crítica, con problemas de flujo de recursos que derivan en problemas de atención porque las prestadoras de servicios no quieren tener más deudas.

"Este sistema, en general, gasta más de lo que recauda y eso no es sostenible", añade Castaño Yepes.

Como crítica a la reforma de Petro, dice que ésta no enfrentaba la necesidad de "priorizar y tomar decisiones sobre la finitud de recursos y promete un espejismo irrealizable de que todas las personas tendrán acceso sin límites a todos los servicios de alta complejidad".

Para Andrés Vecino, del Centro de Innovación Digital de la Salud de la Universidad Johns Hopkins en Estados Unidos, debe crearse un sistema diferencial de atención para zonas rurales y mejorar cómo se provee en las áreas urbanas.

"La reforma de Petro planteaba un sistema único y no diferencial, y eso un problema claro que tiene el sistema de salud actual que quiere cambiar", argumenta para BBC Mundo.

4. ¿Cómo se compara este sistema con el de otros países en América Latina?

Castaño Yepes, también máster en gestión política en salud en Harvard, dice que ningún sistema en la región tiene un modelo propiamente dicho de competencia gestionada como el de Colombia.

En Chile, por ejemplo, el servicio está compuesto por un sistema mixto de atención integrado por el seguro público, el Fondo Nacional de Salud (FONASA), y otro privado denominado Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE), según recoge la web de la Superintendencia de Salud chilena.

A diferencia que en Colombia, en Chile no es posible estar afiliado a los dos sistemas. En la práctica, la afiliación al ISAPRE está reservada a los altos ingresos.

En Brasil y Costa Rica, otros ejemplos, prima un sistema público, "aunque el de Costa Rica es más prevalente y en Brasil hasta un 25% de personas opta por un sistema suplementario voluntario, privado, para complementar la cobertura", explica Castaño Yepes.

En México, al igual que en otros países centroamericanos y otros de Sudamérica como Bolivia, Paraguay, Perú o Ecuador, "hay un sistema de seguros sociales que responde por las personas del sector formal que pagan impuestos de sus salarios", agrega el experto.

En paralelo, complementa, coexiste un sistema público financiado por los ministerios de Salud que financian hospitales públicos para atender a personas de bajos recursos y en informalidad.

Un sistema interesante es el de República Dominicana, que recientemente adoptó uno parecido al colombiano, con aseguradores que compiten entre sí y que reciben montos distribuidos por un fondo grande.

Sin embargo, a diferencia de Colombia, éste solo funciona para el sector formal de la economía.

"El sector informal o de bajos recursos está en un esquema de subsidios directamente manejado por el gobierno", dice Castaño Yepes.

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