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La psicocirugía, la última opción de los pacientes psiquátricos que no responden a los fármacos
La psicoterapia y los fármacos son la base del tratamiento de cualquier persona con una patología psiquiátrica. Si el médico responsable acierta el abordaje, la conjunción de los dos es la bisagra entre una vida marcada por las limitaciones y otra, en mayor o menor medida, libre de ellas. No obstante, existe un tercer escenario que es el de aquellos que no responden a ningún tipo de tratamiento, porque son biológicamente refractarios a ellos. En estos casos, la única opción es la operación.
La psicocirugía es una rama de la neurocirugía funcional que consiste en el desarrollo de intervenciones quirúrgicas sobre el sistema nervioso central. La técnica estereotáxica es un procedimiento poco invasivo que permite introducir electrodos en el cerebro, mediante una pequeña incisión en el cuero cabelludo y dos orificios en el cráneo. De este modo se causan lesiones térmicas en blancos específicos que alivian los síntomas secundarios de una enfermedad psiquiátrica invalidante y que no pueden ser curados de otra forma.
En psiquiatría, las lesiones estereotáxicas están indicadas para pacientes con depresión aguda, bipolaridad, trastorno obsesivo compulsivo (TOC), agresividad refractaria o trastornos por ansiedad. El primer centro de salud del país en incorporar estos procedimientos fue el Hospital de Tacuarembó, en 2005. Le siguieron el Hospital de Clínicas en 2009, el Hospital Maciel y algunos centros privados, aunque en ellos la técnica está menos establecida. Según las estadísticas de la Facultad de Medicina, en un año se hacen entre tres y cinco intervenciones.
Para cada uno de los trastornos existen electrodos específicos. El Hospital de Clínicas es el único centro de salud del país que adquirió, en 2012, el que es usado en la cirugía para los pacientes con agresividad refractaria, conocida como hipotalamotomía posteromedial bilateral. Cuatro personas fueron intervenidas desde entonces y los resultados fueron "muy alentadores", aseguró el neurocirujano Humberto Prinzo a El Observador. Prinzo dirige la Cátedra de Neurocirugía del centro de salud universitario, preside la Sociedad Uruguaya de Neurocirugía y además es la máxima autoridad de la Federación Latinoamericana de Sociedades de Neurocirugía (FLSN).
"La agresividad irreductible por lo general está ligada a cierto grado de retardo madurativo, trastorno del espectro autista (TEA) o epilepsia. Todos los casos que tratamos en el Clínicas estuvieron vinculados a este tipo de trastornos", explicó Prinzo. Antes de pasar por el quirófano, los pacientes estaban institucionalizados o recluidos en su casa. El más chico de ellos, de 16 años, había empezado a sufrir trastornos del comportamiento a los nueve años. Pegaba, mordía y agredía a quien se cruzara en su camino. Sus padres lo forzaban a usar un casco y habían tenido que forrar las paredes de su casa con colchones, porque golpeaba su cabeza contra ellas. Tras la intervención, la agresividad desapareció.
Cómo es el procedimiento
Cualquier psicocirugía dura tres horas y el paciente es sometido a anestesia general. Antes de iniciar el procedimiento, los neurocirujanos realizan una simulación virtual del trayecto del electrodo, para dar con el blanco específico. En el Hospital de Clínicas el margen de error entre el blanco y el objetivo es de 0,3 milímitros, según datos de la institución. Desde que en 2009 empezaron a hacerse psicocirugías en el hospital, la calidad de vida de los pacientes intervenidos incrementó en promedio entre un 60% y un 80%.
Los entendidos aseguran que "la psicocirugía es el último eslabón de la cadena". Quienes pueden ser sometidos a esta intervención tienen que haber descartado todas las opciones de tratamiento, por lo que el Equipo de Neurología Funcional y Estereotaxia impone varios criterios de elegibilidad. El primero de ellos es que el diagnóstico de la patología esté incluido en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. La enfermedad debe ser crónica; el psiquiatra tratante tiene que demostrar que el paciente fue refractario al tratamiento por un mínimo de cinco años. Dicho tratamiento tiene que haber sido una combinación de distintos abordajes, como por ejemplo el tratamiento farmacológico y la terapia conductual.
Es un requisito no negociable, además, que la enfermedad cause un sufrimiento invalidante y reduzca el funcionamiento del paciente en sociedad. La persona que recibe la intervención tiene que firmar antes un consentimiento, mediante el cual se compromete a cumplir con el seguimiento y la evaluación posoperatoria. El psiquiatra tratante, por su parte, accede a continuar con el tratamiento psiquiátrico luego de la intervención y a acompañar al paciente en el período de rehabilitación.
La decisión depende de un equipo multidisciplinario integrado por neurocirujanos, psiquiatras, asistentes sociales, neurólogos, psicólogos y neuropsicólogos. El protocolo inicia con la consulta del especialista tratante a la Cátedra de Psiquiatría de la Facultad de Medicina. Los profesionales entrevistan varias veces a la familia y examinan al paciente, haciendo énfasis en su historia clínica. Con estos insumos trazan un perfil y descartan "banderas rojas" que indiquen que el paciente no está en condiciones de ser sometido a una psicocirugía. Los principales factores a descartar son la existencia de enfermedades crónicas que impidan una intervención antestésico-quirúrgica o indicios de que hay otros abordajes posibles a la patología.
Si estas instancias son superadas, el equipo interdisciplinario resuelve en ateneo el destino del paciente. Este año, solo una persona inició el proceso de entrevistas. "Es un joven que tiene esquizofrenia con episodios de agresividad. No está claro que sea un candidato a cirugía, por lo menos en esta etapa de la evaluación, porque hay que tener muy claro qué es lo que se pretende resolver", sostuvo Prinzo.
En los casos de agresividad refractaria, las mejorías se perciben en las primeras horas luego de la operación. Los pacientes con trastornos obsesivo compulsivos, en cambio, pueden demorar entre dos y seis meses en progresar. A medida que avanzan las consultas, los rituales se reducen y pueden reintegrarse a la vida social. "Aunque son muy pocos los pacientes que tratamos, los cambios son espectaculares. Les cambia la vida", aseguró el presidente de la Sociedad Uruguaya de Neurocirugía.
El futuro de las psicocirugías
En el mundo, la tendencia es la ampliación de la neurocirugía funcional, que cada vez cubre más trastornos y enfermedades. En otros países se ha operado con éxito a personas con obesidad mórbida o anorexia nerviosa extrema. El Hospital de Clínicas y los otros centros asistenciales están en condiciones de ofrecer estos procedimientos, ya que cuentan con tecnología de estándar internacional y profesionales igualmente capacitados.
"Quiero tratar de evocar una enfermedad que no se pueda tratar en Uruguay y no recuerdo; no encuentro una que el ciudadano tenga que pedir dinero para operarse en el exterior. El problema está en la difusión, porque no se conoce la cantidad de procedimientos que se hacen: todos los tumores cerebrales y de columna pueden ser operados acá", dijo Prinzo.
Los cinco neurocirujanos que pueden hacer este tipo de intervenciones en Uruguay, antes tuvieron que estudiar durante 18 años. Seis años del ciclo básico de Medicina, seis del posgrado de Neurocirugía y otros seis en la especialización en cirugía funcional y estereotáxica.
