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Las cesáreas innecesarias en pandemia: cómo influyó el covid en las pacientes embarazadas
La cesárea es una intervención quirúrgica que es útil siempre y cuando esté indicada. Cuando no lo está, los expertos la llaman "cesárea innecesaria". Y según el jefe del departamento de Maternidad del Centro Hospitalario Pereira Rossell, Leonel Briozzo, las cesáreas innecesarias no solo son "uno de los indicadores mayores de la falta de calidad y seguridad de la atención”, sino que también "aumenta los riesgos”.
En 2020 en el país hubo 35.874 nacimientos y el 45,7% fueron por cesárea, según la información de Estadísticas Vitales del Ministerio de Salud Pública (MSP).
Una declaración de la Organización Mundial de la Salud (OMS) señala que “desde 1985, los profesionales de la salud de todo el mundo han considerado que la tasa ideal de cesárea debe oscilar entre 10% y 15%”. Más allá de esto, aclara que “desde entonces y por diversos motivos, las cesáreas son cada vez más frecuentes, tanto en países desarrollados como en países en desarrollo”.
Briozzo dijo tener una visión crítica de lo que establece la OMS, puesto que “es un valor que se calculó hace mucho tiempo en base a un mundo de 'maternidades seleccionadas': con disposición a todos los cuidados, una población de altos recursos y con disponibilidad de anestesia para todas las mujeres”, sostuvo.
De todos modos, “las cesáreas innecesarias son un riesgo porque es una intervención quirúrgica mayor, en donde se tienen que hacer incisiones en el abdomen, los planos estructurales, e incidir en útero”, dijo el doctor. Implica un grave riesgo no solo para ese momento, sino para futuros embarazos. “Se trata de una situación de riesgo que se puede evitar”, sostuvo.
Embarazos en tiempos de pandemia
Claudio Sosa, encargado de la clínica ginecotológica C de la Universidad de la República de Maternidad y Ginecología, trabajó en el Grupo Asesor Científico Honorario (GACH) en la parte de control prenatal y ginecológico. Allí se pensaba cómo se iba a hacer con las policlínicas y el distanciamiento por la pandemia.
“Pasamos de una forma drástica a lo telefónico que no estábamos preparados: la telemedicina”, expresó a El Observador. Esta era la manera de acercarse a los usuarios. “Desde el GACH hicimos guías que eran hacer la evaluación de riesgo del individuo y las patologías propias de cada paciente, es decir, si una paciente embarazada decía que es diabética e hipertensa había que verla presencialmente”, dijo Sosa. Con el tiempo y la pandemia más que instalada se mezclaban controles presenciales con telefónicos.
Por su parte, Briozzo dijo que en la etapa inicial de la pandemia —en las ocho primeras semanas de la emergencia sanitaria— hubo un cierre masivo de las policlínicas y, con ello, la dificultad para realizar la consulta presencial. “Luego decretamos que las consultas de embarazo no debían ser telefónicas sino presenciales”, afirmó.
El impacto que tuvieron los primeros meses de la pandemia “fue gravísimo sobre la salud más que nada en las embarazadas provenientes del sector público”. El doctor explicó este punto con que el impacto de las crisis económicas, sociales y psicológicas es mayor en las poblaciones más vulneradas con menos recursos y menos posibilidades de apoyo. “En esas poblaciones el 'quedate en casa' no era una opción, tenían que salir a trabajar igual, o a cuidar a familiares igual o tener hijos a cargo y cuidarlos igual”, expresó Briozzo.
El doctor cree que la pandemia debió haber impactado en las cesáreas en el sector privado: “pacientes que no requerían cesáreas y fueron intervenidas igual”, manifestó. Según el médico, hubo "muchas pacientes con covid que vinieron a parir a la Maternidad del Pereira Rossell”.
Sostuvo que por los protocolos que se implementaron no hubo un incremento de las cesáreas innecesarias por protección del equipo de salud, sin embargo, “el bajo incremento estuvo vinculado con la decisión de las pacientes”.
Según datos a los que accedió El Observador, obtenidos de la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE), en 2020 nueve mujeres tuvieron familia estando contagiadas de covid-19 en donde cuatros de ellas pasaron por la cesárea. En 2021 (hasta el 28 de setiembre) fueron 336 embarazadas las que dieron familia con covid-19 y de ellas, 219 se sometieron a una cesárea, esto es el 65% de los casos.
El criterio de selección fue de embarazadas que 15 días previos o siete días posteriores al parto fueron covid positivo.
Sosa dijo que desde el punto de vista del covid no hay ninguna indicación para hacer una cesárea por ser una paciente positiva. “De todos modos, tuvimos que indicar cesáreas en pacientes con covid positivo”. Se trató de situaciones puntuales en donde la mujer embarazada estaba grave en CTI porque la ventilación que tenía no era la adecuada entonces se recurrió a la interrupción del embarazo. Fue una causa médica respiratoria, consensuada por el equipo de salud. El embarazo impedía ventilar bien “por la panza grande, se restringía el diafragma”, explicó.
Frente al dilema de atender a una paciente positiva de covid que estaba en trabajo de parto y a su vez atender a otras que no estaban infectadas, en donde el equipo de salud cambia constantemente de una a otra paciente, Sosa dijo que “se puede haber indicado alguna cesárea”.
Explicó que esta logística se daba en las maternidades chicas donde solo suele haber un ginecólogo y la partera: “Se tiene tres trabajos de parto, uno con covid y dos sin, ahí la logística lleva a hacer una cesárea a la contagiada y es entendible”. En las maternidades grandes hay más recursos humanos.
“¿La cesárea incrementó por el solo hecho de tener covid y no por una patología? Y bueno… Podría verse en esas situaciones puntuales. Sobre todo en el inicio de la pandemia”, sostuvo. “Si bien se motivaba al parto, frente a una paciente dudando y con miedo por el covid, en donde había poco recurso humano, se solicitaba la cesárea”, dijo Sosa.
En el Pereira Rossell no hubo infecciones del personal. “Aun en situaciones tan complejas de atención como el trabajo de parto con mujeres con covid”, mantuvo Briozzo. Dijo que en otros centros —por falta de protocolos— hubo un aumento de las cesáreas innecesarias.
Explicó que se mantuvo la presencia del acompañante en el momento del parto “siempre y cuando no estuviera con un cuadro de infección y mantuviera la burbuja con la paciente durante la estancia hospitalaria”.
La recomendación que se dio en el peor momento de la pandemia fue que si la mujer estaba infectada y convivía con su pareja, “claramente la pareja estaba infectada, lo que proveíamos era que la mujer decidiera que la acompañara una persona de su confianza que conviviera con ella para evitar esa situación de aumento de la carga viral”, comentó el doctor.
Consultada sobre este aspecto, la presidenta de la Asociación Obstétrica del Uruguay, Beatriz Giménez, dijo a El Observador que las cesáreas innecesarias vienen en aumento cada año y la pandemia agudizó esta problemática. “Desde nuestro rol como parteras mantuvimos la preparación para el parto durante la pandemia, esto no se suspendió. Fueron espacios en donde las mujeres embarazadas se informaban sobre el covid durante el embarazo”, comentó.
Giménez aseguró que las cesáreas aumentaron en pandemia ante el miedo y el desconocimiento acerca del coronavirus.
Factor multicausal
En el departamento de Maternidad del Pereira Rossell se promueve la estrategia de “humanización institucionalizada de nacimiento”. Esto significa “hacer todo el proceso de atención de nacimiento en los lugares seguros, que son las instituciones sanitarias”, dijo Briozzo.
El doctor explicó que las complicaciones en el parto son impredecibles, “es por esto que es conveniente que las pacientes estén en un centro institucional, para que la mujer esté en un proceso asistencial y tenga las posibilidades de definir las características de las cuales se desarrolla la atención”. Ejemplificó con que se les dice a las pacientes que expresen su idea de cómo les gustaría que sea su parto, cómo se lo imaginan y así, evitar las prácticas que pueden terminar en daños tanto para la madre como para el recién nacido.
Briozzo explicó que esta estrategia se puede medir de diferentes maneras, una de ellas es por el porcentaje de las cesáreas innecesarias.
Sosa dijo que hay cinco grandes componentes que explican por qué en Uruguay la tasa de cesáreas es alta.
El primer factor corresponde a la categoría de riesgo “en base a la propia característica médica de la paciente”. Si la paciente tuvo dos hijos por parto natural podría tener un tercer parto. Sin embargo, la paciente que tuvo una cesárea aumenta la probabilidad de tener otra. “En estos casos aumentan las probabilidades”, dijo.
El segundo factor está asociado a la propia paciente pero no por causas médicas. “Acá entran desde experiencias previas, por ejemplo, tuvo una experiencia de parto horrible y pide la cesárea, hasta casos de ansiedad”, dijo Sosa. Este hecho también lo señaló Briozzo y dijo que son casos en donde la mujer tiene las condiciones necesarias para hacer un parto natural, pero de todas formas decide hacer una cesárea. “No tiene información adecuada y cree que la cesárea es más segura”, manifestó.
El tercer factor está asociado al profesional de la salud. “Ahí hay múltiples elementos que tienen que ver con el entrenamiento, la experiencia y condiciones individuales del propio técnico”, expresó Sosa. Este punto se relaciona con el cuarto, que remite a los factores organizacionales y del propio sistema de salud, el equipo y cómo se trabaja. Briozzo dijo que “cuando una institución carece de anestesia para el parto, porque no se dispone de equipo técnico de anestesiólogo o instrumentista, la mujer por el dolor prefiere la cesárea”, ejemplificó y agregó: “frente a la posibilidad que un trabajo de parto se complique se decide hacer una cesárea sin intentar el parto”.
La última causa, para Sosa, es “el miedo a la demanda médico legal”. Explicó que “los obstétricos son los más demandados, junto con los traumatólogos”. Por lo que el miedo a la demanda es otro elemento. “Nunca vas a tener una demanda por una cesárea pero sí por atender un parto que se complicó y sale un bebe mal, entonces frente a la situación de duda se hace la cesárea”, sostuvo. Según Briozzo, las cesáreas innecesarias son un problema de Salud Pública y “son un indicador de falta de calidad y seguridad en el proceso asistencial, lo que indica es un riesgo mayor para la mujer y el recién nacido”.
La inducción y las cesáreas
Briozzo explicó que el parto inducido se da cuando hay una indicación por la salud de la madre o del bebe de que debe nacer antes del tiempo que se desarrolle espontáneamente. Asimismo, Sosa dijo que es cuando aparecen condiciones que ponen en riesgo a la mamá o al bebe, por ejemplo presión alta, hipertensión arterial, diabetes.
Inducir el trabajo de parto “es simular un trabajo de parto de forma no natural, se da una medicación que provoca contracciones, madura el cuello del útero y de esa manera se arranca un trabajo de parto”, dijo Sosa y agregó: “lo que sigue después es espontáneo”.
Sosa manifestó que en los últimos años aumentó la tasa de inducción y esto tiene que ver con las patologías o por algún elemento de riesgo.
Giménez, de la Asociación Obstétrica, dijo que cuando la inducción es indicada sin fundamento “muchas veces terminan en cesáreas”. Explicó que la indicación de inducir un trabajo de parto debe tener sus razones médicas, “puede ser por hipertensión o por un embarazo prolongado”. Cuando las inducciones se colocan sin tener una causa específica, en donde el cuerpo de la mujer no está preparado, terminan muchas veces en cesáreas.
“Cuando colocas una inducción y no se está dentro de la fecha de parto, el cuerpo y el cuello de útero de la mujer no está preparado todavía” dijo y continuó: “la indicación de la inducción si no es urgente dura por lo menos tres días y esos tiempos no se respetan. Se coloca la primera inducción al primer día y el cuello de útero no se acomodó y al no esperar se hace la cesárea”.
También dijo que las familias presionan con la cesárea y “eso es porque no se explica de forma adecuada sobre el proceso de inducción”, remató.
Por su parte, Briozzo sostuvo que “los partos inducidos no suelen terminar en cesáreas. Si la inducción del parto se da de manera adecuada, la tasa de parto vaginal es más alta que la cesárea”.
Sin embargo, Sosa dijo: “se ha visto que el aumento de la inducción en los años fue llevado por un aumento de la tasa de cesáreas”, y prosiguió: “en cierta manera lo natural es lo más probable: que tenga un parto vaginal. A medida que se medicaliza por más que se quiera el parto vaginal, a veces la inducción o no funciona, falla, la mujer no dilata y terminamos haciendo una cesárea”.
El doctor concluyó: “Hay una relación en que el aumento del índice de inducción puede aumentar la tasa de cesárea, pero no tiene que ver con el concepto de que inducción por parto de trabajo es igual a cesárea”.
La diferencia entre el sector público y privado
En Uruguay hay una franja desigual en cuanto a los porcentajes de cesáreas de los sectores públicos y privados. “Los porcentajes mayores de cesáreas en Uruguay se dan en sectores privados de Montevideo y los porcentajes menores son en los sectores públicos del interior”, dijo Briozzo y continuó: “creemos que hay un problema vinculado con el funcionamiento de los equipos asistenciales en cada uno de estos lugares, hay una implicación muy alta respecto a la labor de la obstetra partera como profesional independiente, que tiene la capacidad de atender el parto de manera autónoma”.
Explicó que la figura de la partera existe en general en el interior del país, allí la tasa de cesárea innecesaria disminuye y aumenta la tasa de parto vaginal. Este es para el doctor un elemento diferencial del sistema.
También dijo que es difícil tener un número ideal de tasa de cesáreas, pero que se tiene que aspirar a una del 30%, “como la que tenemos en el sector público”. El promedio de cesáreas en 2020 en el hospital Pereira Rossell fue de 33,7%.
Según el artículo "Análisis de la vía del parto en los diferentes escenarios asistenciales en Uruguay" escrito por Briozzo (y otros) publicado en 2019, "el subsector privado de atención presenta una mayor incidencia de cesáreas (51%) que el sector público (34%)". Esta superioridad se explica en parte "por las características de la población asistida en el sector privado con factores que aumentan el riesgo de cesárea, pero al ajustar por ellos la diferencia aun se mantiene con un riesgo 18% mayor de cesáreas para el sector privado".
Más allá que en el sector privado la incidencia es del 51%, enfatizó que hay seguros privados de salud que tienen una tasa del 80%, “algo inadmisible por el riesgo que implica la cesárea”. Ante esto, dijo que “habría que tener una actuación en el sector privado con normas y protocolos de actuación para trabajar esto”.
