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Las implicancias éticas de inocular coronavirus a una persona para testear la vacuna

La OMS manifestó el mes pasado que estas pruebas podrían proporcionar información importante, pero no alientan hacerlas por la potencialidad grave y mortal de la enfermedad

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07 de julio de 2020 a las 14:06

Denise Grady

 

Algunos investigadores sugieren que una manera rápida de ver si una vacuna contra el coronavirus funciona sería inmunizar a las personas sanas y luego exponerlas deliberadamente al virus.

Los defensores de esta estrategia, llamada ensayo clínico de provocación en humanos (que inglés se conocen como “human challenge trials”), dicen que podría ahorrar tiempo porque en lugar de realizar las pruebas de la manera habitual (esperando a que las personas vacunadas se contagien del virus de manera espontánea), los investigadores podrían simplemente infectarlas.

Los ensayos clínicos de provocación se han utilizado para probar vacunas contra la tifoidea, el cólera, la malaria y otras enfermedades. En el caso de la malaria, los voluntarios introducen sus brazos en cámaras llenas de mosquitos para que los piquen e infecten. Sin embargo, en esos casos, ya se contaba con los llamados medicamentos de rescate para curar a los que se enfermaban. El covid-19 no tiene una cura.

Por razones tanto éticas como prácticas, la idea de los ensayos clínicos de provocación para una vacuna contra el coronavirus ha provocado un fuerte debate.

En un informe preliminar publicado el mes pasado, la Organización Mundial de la Salud manifestó que las pruebas de provocación podrían proporcionar información importante, pero que no alentarían llevarlas a cabo debido al potencial del coronavirus “de causar una enfermedad grave y mortal, así como su alta transmisibilidad”.

El informe, elaborado por un grupo de diecinueve asesores, proporcionó directrices detalladas sobre la forma más segura de realizar los ensayos de provocación y recomendó que se limiten a personas sanas de 18 a 25 años de edad por ser quienes menor riesgo tienen de padecer una enfermedad grave o de morir a causa del virus. El virus se les inocularía por goteo a través de la nariz.

No obstante, el grupo también dijo que las opiniones de sus miembros estaban divididas casi a la mitad en varios temas importantes. Los motivos de la división eran: si deberían llevarse a cabo ensayos sin haber identificado una terapia altamente eficaz para tratar a los participantes que se enfermaran; si los estudios en adultos jóvenes sanos podrían predecir la eficacia de una vacuna en personas mayores u otros adultos de alto riesgo; y si los ensayos de provocación podrían realmente acelerar el desarrollo de la vacuna.

En Estados Unidos, los investigadores gubernamentales dicen que, aunque su principal estrategia son los ensayos clínicos tradicionales, ya han comenzado a prepararse para los ensayos de provocación en humanos, en caso de que sean necesarios para probar vacunas o tratamientos. El Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas “ha comenzado a investigar las consideraciones técnicas y éticas de realizar estudios de provocación en humanos”, comentó Jennifer Routh, vocera del instituto, en un correo electrónico. El instituto también está desarrollando cepas del virus que podrían inocularse a los participantes.

Routh dijo que, hacia finales de 2020, el instituto usaría los datos de ensayos clínicos estándar para evaluar futuros ensayos de provocación en humanos, “si se necesitan y se considera que es seguro y ético emplearlos”.

Aludiendo a preocupaciones sobre el riesgo que corren las personas sanas, Anthony Fauci, director del instituto, dijo en una entrevista: “Si algo así ocurre, tiene que hacerse con un análisis totalmente exhaustivo por parte de un grupo de eticistas y personas independientes que no tengan relación alguna con el ensayo”.

Sin embargo, los Institutos Nacionales de Salud, la organización a la que pertenece el instituto que dirige Fauci, ofrecieron una evaluación más cautelosa, pues declararon, a través de un correo electrónico de su vocera, Renate Myles, que el gobierno: “No planea apoyar los estudios de provocación para la COVID-19. Se espera que haya suficiente transmisión natural para iniciar estudios de eficacia desde el verano de 2020. El desarrollo de un modelo de provocación en humanos llevaría más tiempo del que se tiene contemplado y este tipo de estudios en humanos conllevan una serie de consideraciones éticas importantes”.

Arthur L. Caplan, bioeticista del Centro Médico Langone de la Universidad de Nueva York, es uno de los más firmes defensores de los ensayos de provocación.

“De hecho, no he escuchado objeciones éticas convincentes”, dijo en una entrevista.

Caplan y Stanley Plotkin, experto en vacunas y profesor emérito de la Universidad de Pensilvania, sugirieron en un artículo, publicado en abril en la revista especializada Vaccine, que un ensayo clínico de provocación podría aprovechar la menor tasa de letalidad en las personas de 18 a 29 años.

“A pesar del peligro, creemos que en este momento es ético solicitar voluntarios a los que se informará de los riesgos conocidos y desconocidos”, escribieron.

Otros investigadores han esgrimido argumentos similares.

“Una estrategia como esa no está exenta de riesgos, pero cada semana que se retrase el lanzamiento de la vacuna vendrá acompañada de muchos miles de muertes en todo el mundo”, escribió en marzo un equipo encabezado por Nir Eyal, bioeticista de Rutgers, en un artículo publicado en la revista The Journal of Infectious Diseases.

El grupo de Eyal sugirió elegir un rango de edad de 20 a 45 años e incluso propuso usar un grupo de control que recibiría una inyección de placebo en lugar de la vacuna, pero que también estaría expuesto al virus, por lo que sería casi seguro que algunos se enfermarían.

“Creo que eso es un poco loco. Es demasiado arriesgado”, comentó Caplan.

Jeffrey Kahn, director del Instituto Berman de Bioética de la Universidad Johns Hopkins, cuestionó seriamente todo tipo de ensayo de provocación para la COVID-19, con el argumento de que no se podía informar plenamente sobre los riesgos a los participantes porque se sabe demasiado poco sobre el virus.

“Hay demasiadas incertidumbres”, manifestó.

Aunque no es común, hay jóvenes sanos que, de manera inexplicable, han enfermado de gravedad a causa del virus, y algunos han muerto.

“Todo lo que necesitamos es uno de esos casos en el transcurso del ensayo de una vacuna en el que infectemos de manera intencional a alguien con este coronavirus. ¿Qué diremos entonces? ¿Valió la pena?”, comentó el experto.

Varios fabricantes de vacunas no se mostraron muy entusiasmados con la idea. Paul Stoffels, director científico de Johnson & Johnson, dijo que la compañía solo consideraría los ensayos de provocación de haber un tratamiento disponible. También dijo que los ensayos tradicionales de fase III de mayor alcance darían más información sobre la seguridad.

Tal Zaks, director médico de Moderna, que espera comenzar los ensayos de fase III de la vacuna este mes, dijo en una entrevista que la cuestión de un ensayo de provocación “tal vez pueda debatirse en lo que se refiere a nuestro desarrollo”.

“Si un modelo así estuviera disponible lo analizaríamos, pero odiaría poner a la gente en peligro. Ahora mismo estamos liderando esta carrera y podría ser relevante para las vacunas que vengan después”, dijo Zaks.

Otros fabricantes de vacunas están considerando la idea. Adrian Hill, director del Instituto Edward Jenner de la Universidad de Oxford, que desarrolló una vacuna contra el coronavirus que ya está en la fase III de las pruebas, dijo que los ensayos de provocación para vacunas y tratamientos tenían una “utilidad potencial”. Mencionó que su instituto, que ha llevado a cabo estudios de ese tipo en el pasado para la malaria, la tifoidea y otras enfermedades, tal vez realice uno para la COVID-19 antes de fin de año, para probar la eficacia de la vacuna. Dijo que los estudios también eran una buena manera de comparar las vacunas.

Caplan sostiene que es probable que las primeras vacunas fallen y que cada vez será más difícil reclutar a las 20.000 o 30.000 personas necesarias para cada ensayo posterior. Los ensayos de provocación con una cantidad reducida de participantes podrían identificar más rápidamente los productos que no funcionan, permitiendo a los investigadores desecharlos y reservar los estudios más grandes para las vacunas más prometedoras.

Otro motivo de preocupación es que en los ensayos de provocación se inscriban muchos menos pacientes que en los estudios tradicionales para evaluar la eficacia de las vacunas, que por lo general incluyen a decenas de miles de personas. Los estudios más pequeños podrían pasar por alto efectos secundarios poco frecuentes que podrían convertirse en un problema grave una vez que la vacuna se administre a millones de personas.

”El número de personas que habrán recibido la vacuna en el momento de la autorización será muy pequeño en comparación con los ensayos habituales de eficacia en fase III”, comentó William Schaffner, experto en enfermedades infecciosas de la Universidad Vanderbilt y miembro de un grupo que revisará los datos de la vacuna como asesores de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades.

Debido a que muchas de las posibles vacunas implican nuevas tecnologías, “con mayor razón se necesita una amplia base de seguridad”, afirmó Schaffner.

Así mismo, la gente podría ver los ensayos clínicos de provocación como un medio para reducir los costos y socavar la confianza en las vacunas contra el coronavirus, argumentó y agregó: “Creo que no es una gran idea”.

Los defensores dicen que los voluntarios para un ensayo de provocación de coronavirus serían jóvenes y saludables, sin problemas de salud crónicos que los pongan en alto riesgo de complicaciones o muerte por el virus. También afirman que los participantes serían personas que corren un riesgo “considerable” de contraer la enfermedad de todos modos —incluso sin estar expuestos de manera deliberada—, porque viven en lugares con tasas de transmisión elevada o por sus trabajos o condiciones de vida. El grupo de Eyal sugirió un rango de edad de 20 a 45 años.

Durante el ensayo, se les pondría en cuarentena y se les vigilaría de cerca y, en caso de enfermarse, recibirían el mejor tratamiento conocido, posiblemente el medicamento antiviral remdesivir o plasma de convalecientes (es decir, de personas que se han recuperado de la enfermedad). Sin embargo, hasta ahora, los beneficios del remdesivir se han descrito como “modestos” y aún se están realizando estudios sobre el plasma de convalecientes. El esteroide dexametasona redujo la tasa de mortalidad en un estudio, pero solo se recomienda para los pacientes gravemente enfermos.

El artículo del grupo de Eyal fue particularmente estremecedor para Josh Morrison, de 34 años. Hace ocho años, donó un riñón a un desconocido y ahora dirige un grupo de activismo para donantes de riñón. La oportunidad de salvar la vida de otra persona significó mucho para él y considera que los ensayos clínicos de provocación son una oportunidad para hacerlo de nuevo.

“Si esto pudiera acelerar el desarrollo de una vacuna para la enfermedad de COVID-19, estamos dispuestos, sin reservas, a que los médicos nos infecten con el nuevo coronavirus”, escribió en The Washington Post junto con Sophie Rose, una estudiante de postgrado de Epidemiología de 22 años.

Morrison, quien tuvo una breve carrera como abogado corporativo, ha comenzado a organizar a otros que están interesados en ser voluntarios en un grupo llamado 1DaySooner (“un día antes”). Hasta ahora, se han inscrito en línea cerca de 30.000 personas de 140 países que desean participar en un ensayo de provocación. Las donaciones de 700.000 dólares le han permitido contratar a tres personas de tiempo completo.

“Hay riesgos significativos en el parto y en la donación de riñones”, afirmó Morrison en una entrevista. “Nadie debería tomarlos a la ligera, pero son cosas para las que permitimos que la gente otorgue su consentimiento. Espero que para cuando se realice un ensayo haya un tratamiento efectivo, pero incluso si no es así, creo que sería razonable seguir adelante con los ensayos de provocación”.

Su esperanza es que un centro de investigación establecido lleve a cabo los ensayos. Buena parte de sus esfuerzos se han concentrado en encontrar una empresa que produzca lotes del virus para su uso en los estudios.

“Nuestra meta no es manejar el proceso de fabricación ni el proceso del ensayo. Nuestra meta es crear las condiciones previas, para que estén disponibles en caso de que los ensayos de provocación resulten útiles”.

 

 

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