La decisión de la ministra de Salud Pública, Cristina Lustemberg, de bajar de 5 a 3 años la inhabilitación para ejercer a una anestesista por un caso de mala praxis derivó en la renuncia de varios integrantes de la Comisión Honoraria de Salud Pública por discrepancias con lo resuelto.
El caso viene desde el año 2023 cuando una pediatra sufrió un paro cardíaco mientras era operada de la vesícula. La paciente no tenía complicaciones previas y luego del paro sufrió un agravio encefálico que la dejó en estado casi vegetativo por diez meses hasta que falleció.
Su familia denunció la situación en Fiscalía, pero también ante la mutualista SMI y en la oficina de atención al usuario del Ministerio de Salud Pública (MSP), señalando a una anestesista como responsable por haberse ausentado del block quirúrgico en medio de la intervención, tal como informó El País que siguió todo el caso. En ese entonces, El Observador informó que una de las hipótesis era que la médica había ido a drogarse con fentanilo al baño.
Tras una larga investigación, en diciembre de 2024 la Comisión Honoraria de Salud Pública la sancionó con una inhabilitación de 5 años por encontrarla responsable de una mala praxis.
La resolución también estableció que la anestesista debía someterse a una “reevaluación profesional” cuando se venciera el plazo estipulado.
La comisión actúa como tribunal disciplinario en base al artículo 26 de la ley orgánica de Salud Pública, que establece que le corresponde “juzgar y reprimir las faltas cometidas por los médicos y los que ejercen profesiones anexas en el ejercicio de su profesión, cuando éstos se aparten del cumplimiento de las normas generales que determinen las ordenanzas y reglamentos”.
Asesorada por el estudio Delpiazzo, la médica presentó recursos de revocación y jerárquicos cuestionando el fallo por razones de forma y señalando que sus argumentos no se habían considerado.
La comisión rechazó la revocación, pero al momento del cambio de gobierno el Ministerio de Salud Pública no se había pronunciado sobre el jerárquico, por lo que el caso quedó en manos de Lustemberg.
Según reconstruyó El Observador con fuentes del MSP, tras analizarlo junto a su equipo, la ministra resolvió bajarle dos años la pena porque ponderó que la profesional será “reevaluada” por la cátedra de anestesiología para poder volver a ejercer, pero también porque consideró que había “riesgo” de que la sanción cayera por falencias en el procedimiento administrativo. Como tercera razón, el equipo valoró que la mujer había recibido una condena de 24 meses en la Justicia mediante proceso abreviado en el que asumió su culpabilidad y que fue consensuado con la familia de la víctima.
Sin embargo, la jerarca no comunicó el cambio a la comisión, algo que molestó a sus integrantes que habían llegado a una sanción después de trabajosas discusiones en las que algunos incluso llegaron a promover que la pena fuera de diez años por la magnitud de lo ocurrido.
Integrantes de la comisión consultados por El Observador relataron que se enteraron de la modificación en marzo, fecha en la que comenzaron a discutir cómo reaccionar.
La molestia era por no haber sido informados, pero también por la baja, ya que entendían que un juicio de notables por un caso de mala praxis médica no podía ni tenía por qué equipararse a una sanción penal ya que cada uno juzga un asunto distinto.
Algunos manifestaron en círculos médicos su enojo porque entendían que la familia de la anestesista había logrado influir en el MSP a partir de la cercanía con algunas autoridades, algo negado por el MSP. También que era una "contradicción" rebajar una sanción mientras se busca mejorar la práctica médica.
A su vez, plantearon que el caso se sumaba a la disconformidad que arrastraban porque la ministra no había ido siquiera a una de las reuniones –son dos por mes–, algo que interpretaban como un desplante que se alejaba de la buena tradición que tuvieron sus antecesores
Tras las conversaciones, el 14 de abril tres integrantes del grupo mantuvieron un encuentro con la ministra en el que hablaron del caso. Luego varios comunicaron sus renuncias.
Consultada este jueves, Lustemberg señaló en rueda de prensa que el 5 de mayo prevé asistir a una reunión con la comisión y ahí tendrá "conocimiento cabal" de esta decisión.
La ministra dijo no tener "certeza" de la cantidad de renuncias y aseguró que le daba "mucha pena" que sucedieran porque son "todos profesores honorables de la Facultad de Medicina".
Una “muerte evitable”
El fallo de la comisión, al que accedió El Observador, señaló que era una “muerte evitable” y que había “pruebas objetivas” de que la actuación de la anestesista registraba “varios apartamientos” de la lex artis.
En este sentido, estableció que tras el paro la profesional “omitió la valoración de la existencia y severidad del eventual agravio encefálico consecutivo al paro” al extubar “en forma apresurada” a la paciente.
A su vez, demoró en subirla a CTI –la operación terminó 21.30 e ingresó al CTI a las 23.13–, todo lo que constituyó una “conducta imprudente y temeraria” que sometió a la paciente a condiciones que incrementaron su agravio neurológico.
Respecto al paro, el informe dice que la anestesista comunicó que sintió la "necesidad repentina de ir al baño", lo cual evoca una necesidad fisiológica, pero luego expresó que fue a “lavarse la cara por la sensación de embotamiento que de pronto le asaltó", una razón de “muy escaso valor justificatorio”.
La comisión le reprocha que no avisó a “viva voz” que se retiraba al resto del equipo –lo que corresponde– aunque ella dice haber avisado, una versión que no confirmaron los cirujanos.
También que dejó sin control la anestesia por lo que no es posible saber qué ocurrió con el paciente en ese período. En su informe, la anestesista afirmó que dejó la vigilancia del paciente al auxiliar de enfermería, pero este lo negó.
“Esta ausencia temporaria al lado de la paciente anestesiada sin asegurar la continuidad del adecuado control constituyó claramente una injustificada conducta negligente, cuya incidencia en la producción de la bradicardia y el paro no es posible establecer ni negar”, escribió la comisión.
Por último, el documento señala que “no pasó por alto” la existencia de otras irregularidades vinculadas al caso y que forman parte del contexto en que se desarrolló la operación.
En este sentido, menciona incongruencias en los registros de los fármacos controlados que se han utilizado en este caso y “rumores no confirmados” sobre el “consumo de estupefacientes durante el horario laboral y rispideces en su relación con el personal de enfermería que trabajaba con ella que al parecer no fueron adecuadamente resueltas por la Dirección del Servicio de Anestesia del SMI”.
