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"No todos tienen que morir en CTI": ¿por qué hay pacientes graves que no van a cuidados intensivos?
"Yo no quiero que se mueran, pero tampoco quiero que se mueran tirados en el medio del Artigas sin que nadie le dé un abrazo, un beso. Porque se va a morir, tiene 96 años". "Si es una persona que tiene una demencia en un estado terminal, con un síndrome de inmovilidad, dependiente de todo, ¿qué sentido tiene ocupar una cama que de repente la puede ocupar una persona mayor que la puede estar necesitando?".
Las frases son de la directora técnica del residencial de ancianos Victoriano, Daura Garaza, donde murieron 15 personas debido a un brote de covid-19. El caso provocó que el ministro de Salud, Daniel Salinas, acuda a la localidad de Fray Bentos para conocer la situación de primera mano. La Dirección Departamental de Salud de Río Negro entendió que "lo mejor" era no trasladar a los enfermos y atenderlos en el establecimiento. ¿La situación hubiera sido otra si se recurría los hospitales? Según la directora del residencial, no hubiera cambiado el final.
"Yo tengo una persona que tiene una demencia con un cuadro como la tuvimos. Ella era de (la mutualista local) Amedrín; la estábamos tratando acá y el médico lo sabía. La familia quería que la llevaran a un CTI y el médico de Amedrín le explicó que no iban a lograr nada", relató a radio Universal.
¿Es válido este criterio? ¿La derivación de CTI se justifica en todos los casos graves? El intensivista Luis Núñez lo sintetizó: "No toda la gente tiene que morir en CTI". "Cuando uno ingresa a un paciente lo hace pensando en que puede mejorar. Si hay un paciente terminal, en el final de su vida, o que tiene muchas comorbilidades, no se va a beneficiar", explicó en diálogo con El Observador.
Arturo Briva, integrante del Grupo Asesor Científico Honorario (GACH) y grado 4 de la Cátedra de Medicina Intensiva, coincidió. "Estar grave no alcanza para entrar a CTI. Hay que estar grave y tener ciertas condiciones que le permitan al equipo tratante saber que va a tener mejoría", agregó en diálogo con El Observador. "Hay pacientes que, por su condición previa, lo único que les va a dar es agonía".
El estrés del sistema de cuidados intensivos y la saturación en distintos puntos del país puede desviar la mirada hacia la cantidad de camas. "No es que uno diga 'tenemos pocas camas y hay que elegir pacientes'. Esto no es un ahorro de camas: es pensando en el paciente", aclaró Núñez, quien fue presidente de la Sociedad Uruguaya de Medicina Intensiva (SUMI).
"Los que mueren en CTI lo hacen en una situación horrible. Es inhumano", afirmó. A fines de marzo el Ministerio de Salud Pública divulgó recomendaciones a los prestadores de salud para optimizar recursos y priorizar ingresos. La cartera sanitaria se basó para ello en un informe elaborado por la Comisión de Bioética de la SUMI en mayo de 2020, cuando recién comenzaba la emergencia sanitaria.
Según expuso Núñez —quien fue uno de los redactores—, el documento de 28 páginas tuvo como finalidad "explicar bien los criterios que siempre se han manejado", con especial relevancia ahora en un escenario de emergencia sanitaria. "La gente tiene el concepto de que todo paciente tiene que ingresar a CTI, y eso es un error. Hay pacientes en que el ingreso es prolongarles una agonía, porque no vamos a revertir su situación. El CTI es una área bastante dura y hostil para cualquier persona, y hay pacientes que no están tan graves y pueden ser asistidos en otro lugar", relató.
Aparte de los recursos limitados, cada ingreso tiene para los intensivistas una dimensión ética. Según consta en el texto al que accedió El Observador, rige un "principio de no maleficencia" a la hora de evaluarlo. "Pone un límite al denodado esfuerzo por hacer. Resulta un principio clave ante las enormes posibilidades técnicas de hacer, y lo primero es no hacer daño: 'primun non nocere'", apuntó la Comisión de Bioética.
Núñez indicó que en esos casos se aplicarían "tratamientos agresivos que son fútiles. Eso no es ético", declaró. "Es tan malo que la ley lo condena de la misma manera que a la eutanasia".
La SUMI expuso que "están los pacientes con muy baja expectativa de sobrevida y también aquellos que no quieren ingresar, por expresa voluntad en el ejercicio de su autonomía".
Sobre los segundos, Briva recordó que la expresión de su parecer en un estado de lucidez está amparado por ley. El intensivista aseguró que "hay muchos" que así lo determinan, y que la derivación se resuelve caso a caso también en diálogo con las familias. Señaló asimismo que la determinación "no está escrita sobre piedra", por lo que en todo momento el paciente puede dar marcha atrás.
La SUMI sugiere como criterios a tener en cuenta la edad —no solo cronológica—, las comorbilidades, y analizar la gravedad de la enfermedad aguda. "En base a esto, independientemente del escenario en el que se encuentre el sistema, es recomendable identificar a cada paciente que ingresa a un hospital si es o no pasible de recibir cuidados críticos o intensivos, y si lo es la intensidad y proporcionalidad de dicho tratamiento". Briva remarcó en este sentido la necesidad de elaborar las historias clínicas con el mayor detalle posible.
