¿Qué se está haciendo en Uruguay en medicina fetal, que nos instala como referencia internacional?
Hace mucho tiempo que hacemos intervenciones mínimas, amniocentesis, vellosidades coriales, cordocentesis; hace mucho tiempo que todo el equipo de la unidad de medicina prenatal del Hospital Pereira Rossell viene trabajando en esto. Pero cuando empezó la pandemia teníamos la dificultad de los embarazos gemelares, que antes se llevaban a Buenos Aires para cuando teníamos los monocoriales –mellizos que comparten una sola placenta– y uno era por ejemplo acardio, o sea que no tenía una buena formación, no hay viabilidad de vida y le estaba robando sangre al otro o había una transfusión “feto-feto”, y el bebé que tenía chances de sobrevida quedaba anémico. Allí surgió con la Fundación Álvarez- Caldeyro Barcia la posibilidad de comprar todo el equipamiento, la tecnología láser, el fotoscopio y todo el instrumental, para realizar este tipo de intervenciones. Cortamos la circulación y salvamos al feto viable. Tenemos ya cinco bebés intervenidos con láser que pudieron llegar a término y nacer.
¿Qué es el fetoscopio?
Es un instrumento que permite introducirse como si fuera una laparoscopía en un adulto, pero dentro del vientre materno y poder operar a través de ese instrumental, no abrir la cavidad uterina y llegar al feto
¿Eso se está haciendo en Uruguay?
Sí, en el caso de las cirugías por mielomeningocele (espina bífida), tenemos un equipo de Brasil liderado por la doctora Denise Lapa, que es quien introdujo esta técnica en el mundo y que ha entrenado a profesionales de varios países, como Israel y Estados Unidos. Tenemos la suerte de tenerla acá con todo su equipo y ha venido a realizar estas intervenciones ella y su equipo (las dos últimas vino ella personalmente), para ir entrenando a nuestro equipo local en estas cirugías que mejoran la calidad de vida posnatal.
Diego Battiste
Explíqueme en qué consiste el procedimiento.
La espina bífida es un defecto congénito que hace que la médula se exteriorice, y las raíces nerviosas quedan expuestas en el líquido amniótico, lo que hace que se deterioren, y muchas veces generan hidrocefalia en el bebé, por lo que cuando nace necesita una derivación, pero que tiene sus complicaciones… en la marcha, en el control de los esfínteres. Ahora es posible este procedimiento prenatal para el que existen dos técnicas: una abriendo el útero y exteriorizando al bebé y luego introduciéndolo nuevamente cerrando el útero…
… y por fetoscopía, que es el que quisieron usar ustedes.
Sí, porque es la menos invasiva y a la que todo el mundo está apostando por esa razón.
Y ya se ha hecho acá.
Ya se han hecho cinco cirugías.
¿Y cuál ha sido el resultado?
En cuatro hemos tenido muy buenos resultados, hubo una que tuvo complicaciones (NdR: la madre tuvo secuelas luego de padecer covid) y el resultado no fue tan bueno. En los cuatro restantes los bebés no necesitaron derivaciones posnatales, están con movilidad en sus miembros inferiores, control de esfínteres, lo cual nos da mucho optimismo para la calidad de vida y la recuperación en la marcha de estos niños y, como comprenderá, los padres están muy contentos.
¿Esto ubica a Uruguay como referente regional?
Los resultados son muy auspiciosos, como para que Uruguay pueda contar con toda la tecnología aquí, y ya tenemos la presencia de médicos argentinos que están viniendo a presenciar estas cirugías, como las de espina bífida, ya que ellos las siguen realizando “a cielo abierto”, no las hacen por fetoscopía.
Hay una red latinoamericana que impulsa esta técnica.
Efectivamente, hay una red latinoamericana de cirugía fetal, donde todos los centros están en coordinación. Por ejemplo, Colombia está iniciando estas cirugías por fetoscopio y todos transmitimos en ese ámbito las experiencias. Por supuesto que Brasil está a la vanguardia y son nuestros maestros.
¿En qué términos se da ese acuerdo en este momento?
Ellos ahora están entrenando a nuestros equipos, a jóvenes profesionales del Hospital Pereira Rossell y de quienes quieran sumarse de otros hospitales. Pero también planificamos el seguimiento posterior; una vez que estén todos entrenados es importante estar “tutoriados a distancia” en estas primeras fases, ya que la tecnología hoy lo permite.
La tecnología en este caso permite que una persona por ejemplo en San Pablo se coloque un casco y pueda seguir remotamente cada movimiento del equipo médico en Uruguay, ¿es así?
Es así. Ellos a miles de kilómetros pueden estar viendo la cirugía que estamos haciendo aquí
O sea, la doctora Lapa podría ver en San Pablo, lo que el equipo uruguayo está haciendo en Montevideo.
Exacto. Hoy por hoy estamos iniciando el proceso, para que podamos tener independencia en esto y que el equipo pueda entrenarse y abrirse el campo a otras cirugías fetales, como las hernias diafragmáticas, patologías urinarias, malformaciones pulmonares, que requieren un intervencionismo distinto. Queremos avanzar en las hipoplasias ventriculares, para que la patología del ventrículo, que es tan compleja, pueda atenderse de forma más eficaz. También, cuando hay estenosis del tabique interauricular, que es muy chico, puede colocarse algo similar a un stent para que no se cierre y permita la comunicación en la vida intrauterina. En los hospitales de Brasil ya empezaron con esto, y debe tomarse como un gran avance para el futuro en todo el mundo.
Diego Battiste
¿Cuál es su opinión respecto al nivel de formación y especialización de los nuevos egresados?
La Facultad (de Medicina) está incorporando estas novedades de manera muy importante, y en particular en las cátedras del Pereira Rossell. Tratamos de que la Facultad de Medicina tome estos entrenamientos de lo que llamamos la fetología clínica, para poder avanzar lo máximo posible en los problemas del feto y la forma de solucionarlos. En esto se suman todas las especialidades, en particular los anestesistas, porque son cirugías que requieren de los anestesistas un tratamiento especial. Allí estamos en contacto con el grupo de anestesistas pediátricos, al igual que con cirujanos pediátricos, neurocirujanos. Para el caso de la espina bífida contamos con el profesor Gonzalo Costa, entre otros que participan en la parte fundamental de los procedimientos; es un equipo multidisciplinario, nadie puede quedar afuera, ninguna técnica especializada de las que deben formar parte del equipo, y estar todos integrados para trabajar en pos de mejorar lo que antes se hacía en la vida posnatal y que ahora pasa a la vida intrauterina.
¿Cómo se comportan los indicadores de prevalencia de estas patologías en Uruguay con respecto a otros países del mundo, y cuánta influencia hay de los factores ambientales predominantes en Uruguay?
Formo parte de la Federación Internacional de Ginecología y Obstétricia (FIGO), y lo que estamos viendo en partos de pretérmino, porque sobre malformaciones fetales hay un muy buen diagnóstico en el país, es que la prevalencia es similar a otros países. Estamos usando el ácido fólico para prevenir algunas patologías, lo cual es un avance; y ahora también hay más diagnóstico, entonces estamos encontrando más patologías, estamos más entrenados y con mejor equipamiento. Pero en cuanto al parto de pretérmino estamos viendo que hay muchos factores, y se han hecho varios trabajos acá en el hospital y en la clínica, para ver cómo incide la situación socioeconómica de las madres.
¿Y con qué panorama se han encontrado?
Incide la alimentación, la epigenética, el cambio climático. Se está viendo la incidencia del clima en el parto prematuro en el mundo.
¿Puede ampliar esto?
La contaminación del aire, la cocción de los alimentos –en países de África, por ejemplo, que cocinan con carbono–, la escasez de agua potable en algunas regiones hacen que cueste tanto bajar la tasa de parto de pretérmino en el mundo.
¿Y en Uruguay?
Acá se suma el problema mundial de las adicciones, entre otros factores, por lo cual es imperioso mejorar la calidad de vida de estas madres, mejorar su alimentación, mejorar la nutrición, los controles. Actuar en la madre y su bienestar es actuar en el bienestar de ese bebé. Por lo tanto, tenemos que hacer hincapié en una modificación social, ya que se vio durante la pandemia que la precarización de algunas situaciones socioeconómicas incidió en los partos de pretérmino. También las condiciones ambientales favorecen estos partos, al igual que el estrés de las madres, sus preocupaciones y angustias, que van modificando la genética de el bebé.
Aún siendo un país chico, el acceso a los servicios de salud sigue siendo desigual de acuerdo a los lugares donde se resida. ¿Cuánto de esto condiciona que no se lleve adelante una cobertura nacional más eficaz o cuánto de la tecnología puede ayudar a disimular las distancias?
Hoy, siendo un país chico, me parece bueno que haya un centro y que Uruguay concentre sus energías en el Pereira Rossell. Pero en cuanto a ecografías, por ejemplo, tenemos un sistema de control en tiempo real. O sea que si en Tacuarembó hacen una ecografía, los centros que tienen instalado el ecostream –que no son todos, porque no se han instalado todavía en todos los centros, solo en algunos especiales– tienen la posibilidad de ir viendo en tiempo real qué estudios se están haciendo, si se requiere un apoyo en el diagnóstico, si se necesita un control específico porque ese centro no dispone de cardiólogo, por ejemplo, y quieren ver si hay una cardiopatía congénita, o si existe una malformación cerebral y se quiere hacer una consulta especializada…
Diego Battiste
¿Todo eso en Uruguay se puede realizar hoy a distancia, en tiempo real?
Así es. ASSE está en condiciones de hacerlo, conectando a esos centros que tengan el sistema ecostream con Montevideo, pero también entre esos centros. Como la conectividad está, si Rivera, por ejemplo, quiere conectarse con Artigas, tendría esa posibilidad. Aunque reitero que el ecostream debería estar instalado en ambos. Es una variante de telemedicina que ya muestra resultados positivos.
Asumiendo que no hay futuros ideales, sino tal vez futuros posibles que hay que ayudar a que se acerquen a lo ideal ¿qué caminos deben transitarse con ese sentido?
Para nosotros lo más importante en nuestra disciplina sería formar un centro especializado, un instituto de perinatología, donde podamos trabajar todos en conjunto –obstetras, neonatólogos, pediatras–, para ir mejorando todo lo vinculado con la medicina fetal y así desarrollar trabajos de investigación, publicaciones…, ir avanzando en conjunto y sobre todo que nuestros jóvenes puedan formarse allí.
Y en este marco, ¿cuál es el aporte de la Fundación Álvarez - Caldeyro Barcia?
Fundamentalmente en tecnología, para tener los mejores equipamientos posibles en los CTI neonatales: desde las computadoras al instrumental quirúrgico. Pero también lrespala el entrenamiento de los médicos, al convocar a los más distinguidos profesionales de cada una de las áreas que abarca la especialización. Y ahora está en otro proyecto, que es el hogar de madres, para todas las madres de bebés prematuros que tienen que estar permanentemente acá. En el caso de prematuros extremos por ejemplo, que pesan al nacer 600 a 700 gramos, y es donde tenemos mayores dificultades, es importante que permanezcan aquí, y para eso se pensó en este hogar para que puedan dormir, alimentarse, tener puericultura, consultar, en definitiva que se sientan acompañadas durante todo el tiempo que el bebé esté internado. A la vez aspiramos a contar con un hogar de día, para que las madres que tengan estos bebés prematuros puedan sentirse contenidas durante el día.
¿Cómo sigue el proyecto de monitorización fetal, que era uno de los objetivos planteados para este año?
Se está avanzando, para que todos los partos cuenten con monitorización en todo el trabajo de parto, que sea centralizada y computarizada. Sería la primera de ese tipo en el país, ya que no tenemos un sistema de esas características en ningún centro hospitalario uruguayo. Por eso estamos trabajando para adquirir todo el equipamiento, y que Uruguay sea pionero en tenerlo.
Es necesaria una inversión importante
Hay un tema de costos, pero necesitamos comprar y poder instalarlo. Es la maternidad por excelencia del país, donde tenemos los embarazos más complejos, con mayores patologías y mayores vulnerabilidades, necesitamos mejorar ese control del trabajo de parto. O sea, la fundación tiene varios proyectos que va desarrollando durante el año. Para eso hace campañas que generen conciencia sobre la problemática que hay y la importancia que tiene un bebé prematuro en nuestra sociedad para el binomio madre-hijo porque allí está el futuro de la sociedad. Es el futuro de ese niño, de esa familia, y, en definitiva, es nuestro futuro. l
