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Las intervenciones que las sociedades médicas piden que el FNR financie en 2019
Hay procedimientos médicos tan complejos y tan caros que no están incluidos en la canasta básica del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS). Son técnicas muy especializadas, que requieren una gran concentración de recursos humanos y materiales, y se aplican a un número reducido de pacientes.
En algunos casos, los afectados dependen de ellas para desarrollar tareas con normalidad. En otros, son el límite entre la vida y la muerte.
El Fondo Nacional de Recursos (FNR) es la institución pública no estatal que financia algunas de estas intervenciones, que solo se realizan en Institutos de Medicina Altamente Especializada (IMAE). Estos son centros cardiológicos, de traumatología, prótesis, diálisis y en donde se hacen trasplantes renales y de médula ósea.
La incorporación de nuevos procedimientos puede ser sugerida por cualquier actor de la sociedad, desde las asociaciones de pacientes hasta el propio Ministerio de Salud Pública (MSP). La Comisión Honoraria Administradora del fondo recibe una evaluación técnica de estas sugerencias, elaborada por la Comisión Técnica Asesora (CTA).
Si se establece la prioridad del procedimiento, este será financiado por el FNR, luego de ser analizado por técnicos del MSP, del FNR y de la Facultad de Medicina, y habiendo consultado a las asociaciones de pacientes.
En tanto, el Ministerio de Economía y Finanzas (MEF) y el MSP negocian con la Asociación de IMAE el precio y los ajustes paramétricos de cada una de las técnicas. Una vez firmado el convenio de aranceles, el FNR y la Asociación de IMAE firman un Compromiso de Gestión, que establecen las condiciones, derechos y obligaciones de ambas partes.
El paciente que necesita una intervención inmediata y no puede financiarla, solo puede recorrer dos caminos. Presenta un recurso de amparo ante la Justicia, que con suerte le será concedido antes de que deteriore aún más su salud, o se entrega a este pronóstico.
Los actos médicos que se practican en los IMAE son competencia de cuatro especialidades: cardiología, ortopedia, nefrología y hematología. Los presidentes de las respectivas sociedades científicas explicaron a El Observador qué procedimientos que no están cubiertos por el FNR a su entender deberían estarlo, y cuáles pondrán sobre la mesa de negociación en 2019.
TAVI, técnica cardiológica
Aunque la negociación entre la Sociedad Uruguaya de Cardiología (SUC) y el FNR no ha comenzado de manera oficial, Víctor Dayan sabe que está bien posicionado para dar el debate.
El presidente electo para el período 2019-2020 aseguró que el consenso nacional alcanzado en diciembre del año pasado, que versa sobre la prótesis de implante transaórtico, dará la ventaja necesaria. Los cardiólogos uruguayos acordaron entonces que la TAVI (por sus siglas en ingles, como se la denomina comúnmente) es la técnica idónea para combatir la estenosis aórtica. A su vez, definieron qué pacientes “sí o sí” tendrían que ser beneficiarios.
“La válvula aórtica del corazón es una de las más importante, porque permite la salida de sangre al resto del organismo. Con el paso de los años esa válvula se llena de calcio, no abre con normalidad, y la sangre empieza a acumularse en los pulmones. La calidad de vida de esas personas se ve tremendamente afectada e incluso pueden morir”, explicó Dayan a propósito de la estenosis aórtica.
La sustitución de la válvula por una prótesis es el único tratamiento posible, y el FNR financia su colocación mediante una cirugía convencional. Sin embargo, “hay pacientes que, de ser sometidos a este procedimiento, que es bastante invasivo, tienen un riesgo alto de morir durante la intervención o en las horas siguientes”, manifestó el presidente electo de la SUC.
El último recurso en estos casos es la TAVI, que tiene un valor que oscila entre los US$50 mil y los US$60 mil, y se puede colocar de dos maneras. La primera es “una mini cirugía, una incisión muy chica con mucho menor riesgo”. La otra es la introducción de una guía —”una especie de alambre”— que va desde las arterias de la pierna hasta la aorta y que es usada como vehículo para ascender y llevar la prótesis enrollada hasta el lugar indicado.
Si bien el FNR no demanda que haya un consenso nacional para incluir nuevos procedimientos, y en general se ampara en acuerdos internacionales, la comunidad cardiológica uruguaya elaboró uno en el que define las indicaciones y jerarquiza a los pacientes inoperables.
Dayan sostuvo que la realidad nacional es muy distinta a la de Estados Unidos, por ejemplo, ya que en este país el acceso sin costo a la TAVI está extendido a todos los adultos mayores de 65, a través del programa de seguridad social Medicare.
"El consenso lo elaboramos para ir con más herramientas y fuerza a la negociación, utilizando nuestra experiencia y evidencias. No creemos que debamos presentarnos con una gran heterogeneidad de exigencias sino concentrarnos fundamentalmente en esta”, expresó el presidente electo de la SUC.
Si bien la estenosis aórtica es una de las valvulopatías más corrientes, los pacientes de alto riesgo no superan el 10%. Cuando en febrero asuma la nueva comisión directiva de la SUC, una de sus primeras acciones será citar a las autoridades del FNR para iniciar el diálogo.
Hombro, rodilla y cadera
El presidente electo de la Sociedad de Ortopedia y Traumatología del Uruguay (SOTU), Eduardo Vilensky, explicó a El Observador que ortopedistas y traumatólogos pretenden que el FNR financie la prótesis de hombro. Los beneficiarios podrían ser personas de todas las edades, ya sea porque padecen una artrosis paralizante o porque se fracturaron algún hueso.
Por otra parte, en los IMAE se hacen 750 artroplastias totales de rodilla al año, según el sitio web oficial, pero “hay pacientes que no tienen una artrosis tan severa” como para someterse a esta cirugía, aseguró Vilensky. Estas personas “ganarían calidad de vida, estabilidad y movimiento” si se les colocara una prótesis unicompartimental de rodilla, y por este motivo la SOTU pedirá al FNR que la incluya dentro de su catálogo de prestaciones.
La tercera solicitud será mejorar la calidad de las prótesis de cadera, en particular para las personas menores de 65 años, ya que en estos casos es más conveniente el uso de un modelo cementado.
Todas las propuestas suponen una mejora en la calidad de los implantes y no en la técnica, que “está muy estandarizada y no hay que mejorarla”, según el presidente de la SOTU.
La hemodiafiltración en línea
La lista de prioridades de la Sociedad Uruguaya de Nefrología (SUN) "se divide en dos grandes capítulos". Según su presidente, Ricardo Silvariño, por un lado están los fármacos y por otro los procedimientos.
En el capítulo de los procedimientos, la protagonista es la hemodiafiltración en línea. Esta técnica tiene más propiedades “para depurar moléculas intermedias” y para los pacientes es más tolerable que una hemodiálisis crónica, pero tiene un costo 30% mayor. El Hospital de Clínicas es el único centro del país donde se realiza y actualmente está absorbiendo ese gasto para 16 pacientes, dijo Silvariño.
Sin embargo, la lista de intervenciones podría extenderse, porque más centros médicos están en condiciones de ofrecer el tratamiento, según el presidente de la SUN.
A su vez, la comunidad uruguaya de nefrólogos entiende que el FNR podría extender los tiempos de hemodiálisis crónica, porque la cobertura autorizada por paciente (tres sesiones semanales de cuatro horas) no siempre asegura la depuración de ciertas moléculas como el fósforo.
El tercer pedido dentro de este capítulo refiere a los baños usados para la diálisis peritonial. La Icodextrina ya está cubierta por el FNR, pero solo para la población diabética. Asimismo, la SUN entiende que habría que ampliar la cantidad de baños —incluir aquellos con aminoácidos y bicarbonato, por ejemplo—, para beneficiar a un espectro más amplio de pacientes.
La negociación respecto a los fármacos es más compleja, según Silvariño, porque los medicamentos tienen que ser registrados antes de su cobertura, “y esto es algo que no depende del financiador”.
La SUN aspira a que el Eculizumab —que trata el síndrome urémico hemolítico— y ciertos fármacos bloqueantes de los receptores de vasopresina, utilizados para retrasar el avance de la poliquistosis renal, queden cubiertos en 2019. “También hay medicamentos que están financiados para ciertas enfermedades pero no para otras, y podrían estarlo”, explicó Silvariña. El Rituximab y el Tacrolimus para atender glumerolopatías son dos ejemplos del caso.
Medicamentos para sanar pacientes trasplantados
La presidente de la Sociedad de Hematología del Uruguay (SHU), Lilián Díaz, afirmó a El Observador que la necesidad más urgente son los medicamentos de alto precio que se utilizan durante el tiempo de sanación de los pacientes trasplantados.
Si bien no quiso detallar cuáles son ni cómo funcionan, como médico grado 5 de la Cátedra de Hematología, Díaz espera que sean incluidos en el Formulario Terapéutico de Medicamentos (FTM) del MSP. Según dijo, el ministro de Salud Pública, Jorge Basso, consultó a los referentes de las distintas cátedras de la Facultad de Medicina (Udelar) qué técnicas y procedimientos deberían ser financiadas.
