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Tras propuesta de Vázquez: cómo funcionan el FNR y el acceso a medicamentos caros

El presidente elevó una iniciativa para limitar el acceso a medicamentos de alto costo por la vía judicial; las respuestas a las dudas más frecuentes sobre el funcionamiento del Fondo Nacional de Recursos 

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25 de diciembre de 2019 a las 05:01

El acceso a medicamentos de alto precio a través de la vía judicial es algo que el presidente Tabaré Vázquez quiso limitar a lo largo de su mandato. Ya en 2015, cuando los legisladores discutían en el Parlamento el Presupuesto Nacional para el próximo quinquenio, el oncólogo pretendió incluir un artículo que estableciera que ni el Estado ni las instituciones de salud, tanto públicas como privadas, eran responsables de pagar los tratamientos y fármacos no incluidos en la canasta básica, así como en los programas de alcance nacional. 

El debate entre la "judicialización" de la medicina versus el derecho a la salud fue una constante en el último período de gobierno, en el que año a año aumentó la cantidad de recursos de amparo presentados, así como las veces que la Justicia falló a favor de los pacientes.

La discusión se reactivó este lunes, cuando Vázquez anunció que le había pedido a Luis Lacalle Pou, su sucesor, que incluyera en el proyecto de ley de urgente consideración que remitirá al Parlamento un artículo que blinde al Estado y a los prestadores cuando los pacientes pretendan obtener de ellos –a través de la Justicia– los medicamentos de alto precio no cubiertos por el Fondo Nacional de Recursos (FNR).

Una de las personas que cuestionaron la intención del mandatario con mayor énfasis fue el abogado Juan Ceretta, el titular del Consultorio Jurídico de la Facultad de Derecho (Udelar), que asesora a las personas que quieren acceder a este tipo de medicamentos. "Es un retroceso en materia de igualdad, en materia de equidad, es vergonzante para el Uruguay de los últimos años. Es borrar con el codo todo lo que se escribió con la mano. Tenemos una Constitución con un artículo de los estados socialdemócratas europeos, de 1934, y vamos a volver a una Constitución de la Italia fascista, a una cosa que limita derechos. Una vergüenza", opinó en el programa Todo Pasa, de Océano FM. 

En esta nota te ofrecemos una guía de respuestas a las preguntas frecuentes que surgen al hablar del acceso a los medicamentos de alto precio y el funcionamiento del FNR. 

¿Qué es el Fondo Nacional de Recursos (FNR) y qué competencias tiene? 

El FNR es una institución pública no estatal administrada por una comisión honoraria integrada por nueve miembros que representan al Ministerio de Salud Pública, al Banco de Previsión Social, al Ministerio de Economía y Finanzas, a los prestadores de salud y a los Institutos de Medicina Altamente Especializada (IMAE). Su función es cubrir algunas intervenciones o tratamientos farmacológicos que, debido a su alto costo y/o complejidad, no fueron incluidos en las canastas básicas que los prestadores tienen que ofrecer obligatoriamente a todos sus usuarios. Sin embargo, la función del FNR no se limita a ello: también debe controlar que se sigan los protocolos internacionales y hacer un seguimiento de los pacientes, para asegurar que obtengan los resultados esperados. 

¿Desde cuándo el FNR cubre medicamentos de alto precio? 

Desde 2005. En el Presupuesto Nacional para el quinquenio 2005-2009 se hicieron varias modificaciones, pero la más significativa fue la inclusión de un artículo que establecía que desde entonces uno de los fines del organismo sería cubrir medicamentos de alto precio. Antes de ello, el FNR destinaba todos sus recursos a la cobertura de actos médicos, algo que fue incrementando desde la creación del organismo, en 1981. 

¿De dónde proviene el dinero destinado a los medicamentos y actos médicos que cubre el FNR?

El dinero que administra el FNR proviene de tres vías. El principal aporte es el dinero que le transfiere cada mes el Banco de Previsión Social (BPS) por cada uno de los uruguayos adheridos al Fondo Nacional de Salud (Fonasa), que actualmente son cerca de 2,8 millones de personas. Según dijeron fuentes del FNR a El Observador, por cada usuario Fonasa el Fondo recibe $ 253 mensuales.

Cuando una persona que no aporta al Fonasa y es usuaria de ASSE debe someterse a un acto médico o tomar un fármaco de alto precio, el Ministerio de Economía le otorga al FNR el monto exacto de esa prestación o medicamento. Asimismo, hay una tercera fuente de ingresos, que es el caso de personas afiliadas a una mutualista o seguro privado. Al abonar su afiliación, estas personas pagan una sobrecuota de $ 253 al mes, el mismo monto que le da el BPS al FNR por cada usuario Fonasa. 

¿Cómo y por qué se ajusta la cuota todos los años? 

El valor de la cuota asegura que haya un balance entre los ingresos y egresos del FNR. Es decir que, con ese presupuesto mensual, está previsto que se financie determinado número de prestaciones y medicamentos. En este cálculo no está contemplado el acceso por la vía judicial, y por eso las autoridades del FNR dicen estar preocupadas por el incremento en los recursos de amparo presentados contra este organismo y el Ministerio de Salud Pública.
Todos los años el Ministerio de Economía consulta a la comisión directiva cuánto dinero cree que va a gastar al año siguiente. Para hacer ese cálculo se utiliza un software que tiene en cuenta diversas variables y determina una proyección aproximada del gasto. A su vez, se tiene en cuenta el gasto en medicamentos y actos médicos que van a ser incorporados a la cobertura.
Teniendo como eje esas dos estimaciones, el MEF ajusta la cuota cada seis meses. La cartera también tiene en cuenta otras variables, como el Índice de Precios del Consumo (IPC). 

¿Cuál es el presupuesto del FNR, cómo lo gasta y cuántas personas se benefician?

A diciembre de 2018, el organismo disponía de US$ 250 millones al año. La distribución de ese dinero se mantiene desde 2009, según los datos oficiales: 80% es destinado a los actos médicos, 17% a los fármacos y 3% restante a los aspectos administrativos.

Según el registro del gobierno, entre setiembre de 2017 y octubre de 2018 se invirtieron $ 5.636 millones en intervenciones y $ 1.069 millones en medicamentos. Aproximadamente 30 mil personas debieron acceder a una prestación o medicamento cubierto por el FNR en 2018. 

¿Quién decide qué fármacos y prestaciones deben ser cubiertos? 

El Ministerio de Salud Pública tiene la voz final. Pero antes de esto, todos los años las cátedras de la Facultad de Medicina (Udelar), las sociedades científicas y las asociaciones de pacientes son consultadas acerca de los medicamentos y técnicas que deberían ser incorporadas, teniendo en cuenta su eficacia y la cantidad de personas que podrían beneficiarse si se incluyeran en la cobertura universal.

A partir de esto, una comisión de técnicos realiza un informe. En teoría, no se puede aprobar ninguna incorporación sin que antes se haya hecho este análisis. La comisión honoraria que administra el FNR, sin embargo, no está obligada a hacer caso a estas recomendaciones. 

¿Por qué Ceretta sostuvo que "fue una trampa vergonzosa" que Vázquez afirmara que las cátedras "no recomendaron" los medicamentos no cubiertos a los que algunos pacientes accedieron por la vía judicial? 

Porque, como explicó en la entrevista que este martes dio a Océano FM, el Ministerio de Salud Pública les pide a los catedráticos que den prioridad a los medicamentos cuya eficacia esté probada y que se usen para tratar una enfermedad que afecte a mayor cantidad de personas. Que las cátedras y sociedades científicas no prioricen un medicamento o prestación al ser consultadas por el MSP, no necesariamente quiere decir que no lo recomienden. Por ejemplo, en enero de 2019 El Observador informó qué prestaciones las sociedades científicas propondrían que fueran incorporadas a la cobertura del FNR. Según dijeron las fuentes consultadas, antes de reunirse con las autoridades del MSP habían tenido varias reuniones para definir el listado final, y en el proceso habían descartado varias intervenciones que –si hubiera dinero para pagarlas– también las hubieran propuesto. 

¿Cómo y a quién compra Uruguay los medicamentos? 

Para acceder a los medicamentos a precios más bajos, el FNR desarrolló varios mecanismos de compra. En primer lugar, junto con otros 31 países de la región integra el Fondo Estratégico de la Organización Panamericana de la Salud. En este ámbito de negociación, las autoridades de cada país plantean qué fármacos les gustaría comprar, se sientan a negociar el precio con los laboratorios y luego la OPS hace una compra conjunta. Uruguay se ve particularmente beneficiado, porque accede a los fármacos al mismo valor que otros países con mucha mayor demanda. En su momento, este mecanismo permitió comprar el medicamento para tratar la hepatitis C a US$ 4.050, cuando era comercializado de manera general a US$ 80.000. 

Asimismo, Uruguay dispone de otros mecanismos de riesgo compartido con los laboratorio. Las autoridades del FNR le llaman informalmente "el Netflix de los medicamentos" porque consiste en el pago de una cuota mensual fija a los laboratorios que permite acceder a la cantidad de fármacos que sean necesarios. De momento el FNR firmó dos convenios de este tipo –con los laboratorios Roche y Abi– pero está previsto que se amplíe la cantidad de acuerdos. 

El mecanismo de compra más frecuente, no obstante, es aquel en el que se acuerda que el FNR compre un número mínimo de medicamentos, mientras que el laboratorio se compromete a ofrecer una bonificación a medida que el organismo aumente la cantidad de pedidos. Por ejemplo, a modo ilustrativo: el FNR compra a la empresa cinco cajas de determinado fármaco a $ 100 cada una, pero la sexta le sale $ 90 y la décima, $ 80. Esto garantiza que el precio inicial del medicamento baje sustancialmente. 

¿Se modifica la lista de fármacos cubiertos por el FNR?

Sí. Cuando se hace la priorización de medicamentos y tratamientos a incorporar a la cobertura, también se analiza cuáles deberían dejar de estar en el FNR. Para ello se tiene en cuenta el precio comercial del fármaco (con el tiempo puede haber dejado de ser alto y, por lo tanto, no ameritar su cobertura); también si fue integrado al Formulario Terapéutico de Medicamentos (FTM), la lista de fármacos que sí o sí tienen que ofrecer los prestadores de salud. Asimismo, podría ser excluido del listado si ese medicamento dejara de ser recomendado por los médicos o cayera en desuso por los nuevos avances tecnológicos. 

¿Cuánto creció en los últimos años la cantidad de recursos de amparo presentados?

En diez años la presentación de recursos de amparo por temas de salud se multiplicó por 40. Mientras que en 2007 ocho pacientes buscaron que la Justicia obligara al Ministerio de Salud Pública o al Fondo Nacional de Recursos a pagar, en 2018 se presentaron 333 recursos de amparo, informó el Consultorio Jurídico de la Facultad de Derecho de la Udelar. En marzo, la ministra del Tribunal de Apelaciones en lo Civil de Primer Turno Nilza Salvo aseguró a El Observador que en promedio dictaba tres sentencias a la semana referidas a este tema. 

¿Qué postura predomina entre los ministros que atienden los recursos de amparo presentados? 

Actualmente, la postura predominante es la de obligar al FNR y/o al MSP a cubrir los fármacos de alto precio. La mayoría de los 21 ministros en ejercicio acceden basándose en el artículo 44 de la Constitución y dicen que el derecho a la salud es un derecho absoluto, explicó Salvo en marzo.
Hay otros magistrados que entienden que este derecho tiene limitaciones y generalmente no dan lugar al pedido de quien presentó el recurso.
Asimismo, existe una tercera posición que supone tener en cuenta circunstancias especiales, como cuando el Estado ya dio la prestación o fármaco a otro paciente y por eso invocan el principio de igualdad. 

¿Qué nueva interpretación del artículo 44 preocupa a las autoridades del MSP? 

Este artículo de la Carta Magna establece que “el Estado proporcionará gratuitamente los medios de prevención y de asistencia (en salud) tan solo a los indigentes o carentes de recursos suficientes”. Pero a partir de marzo de este año, una nueva interpretación del citado artículo permitió que también los pacientes con mayor poder adquisitivo accedieran al medicamento, con la condición de que financiaran lo que estuviera al alcance de sus posibilidades. En otras palabras, esta interpretación dio lugar a una especie de copago: el paciente se hace cargo de una parte del gasto, y el FNR y/o el MSP del resto. Eso potencialmente podría hacer crecer todavía más la presentación de recursos y los fallos favorables de la Justicia, entienden las autoridades. 

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