Cátedra de Anestesiología advierte por la falta de control en el manejo de opioides en Uruguay, al tiempo que el Ministerio de Salud reconoce subdeclaración de balances de las instituciones y su incapacidad de analizar las recetas "por falta de recursos"
Por Santiago Soravilla y Tomer Urwicz
El médico sintió ruido en el baño del hospital, como si una estantería se hubiera desplomado, y fue a verificar que nada extraño hubiera ocurrido. Vio que su compañera de guardia, también anestesista, había entrado en paro respiratorio y comenzó a reanimarla. ¡Uno, dos tres…!, contaba para sí, al tiempo que por interno llamaba a los intensivistas del lugar. Abrieron una ampolla de naloxona, un antídoto que suele usarse ante sobredosis con opioides, y al instante la droga hizo su efecto. La mujer volvió a la vida. Fue esta Navidad, en Montevideo.
A esa misma anestesista –cuyo nombre se reserva para proteger su intimidad– unos enfermeros la habían encontrado unos días antes con “una conducta un tanto extraña”, somnolienta, como si hubiese estado calmando algún achaque con fentanilo, morfina u otra droga de la familia de los opioides, esos narcóticos de uso frecuente en las anestesias generales y que en Estados Unidos se conoce como "las drogas zombi" que matan por sobredosis a un estadounidense cada siete minutos. El caso está siendo investigado, aunque la mujer no quiso recibir más asistencia y deslindó de responsabilidad a quienes la atendieron. La institución prevé elevar las conclusiones al Departamento de Seguridad del Paciente del Ministerio de Salud Pública (MSP).
En otro hospital de Uruguay, otra anestesista es indagada por haberse ausentado unos minutos del quirófano donde estaba trabajando, con la mala fortuna de que justo entonces la paciente agravó y hubo que reanimarla, tal como informó El País. La investigación administrativa que inició la institución de salud —con delay y sin pruebas de orina o sangre hechas en el momento como sugiere el protocolo— maneja como una de las hipótesis que la médica haya ido a drogarse con fentanilo, el potente opioide sintético cuyo efecto es cincuenta veces mayor a la heroína.
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La potencia de la droga.
En otro prestador, meses atrás una de estas especialistas fue investigada tras ser encontrada con ampollas de opioides en el baño. Y en otro, una de ellas fue suspendida temporalmente tras recibir una denuncia del personal de enfermería por “manejos no claros” de sustancias, aunque recientemente se reincorporó tras justificar con un psiquiatra que no padece una adicción.
Los casos y las situaciones fueron reconstruidas y confirmadas por El Observador tras la consulta a más de una decena de fuentes del ámbito médico, directivos de prestadores de salud y del gobierno.
No es una alarma pública, ni siquiera un aumento significativo del consumo problemático de estupefacientes entre los anestesistas (cuya prevalencia se estima que es inferior al 5% de los especialistas y cuya mayor exposición al riesgo se conoce hace años), pero la cercanía temporal de las investigaciones abiertas en los hospitales uruguayos encendió luces amarillas en la comunidad médica local.
Esto, retroalimentado a su vez por el aumento de consumo de sustancias en la población en general –médica y no médica–, las advertencias en los congresos internacionales de anestesiología por las fugas de drogas muy adictivas que pueden escapar al control sanitario, y la alarma mediática por la epidemia de la llamada “droga zombi”.
El MSP reconoció en una respuesta a un pedido de acceso a la información realizado por El Observador que existe “subdeclaración de balances” por parte de los centros de salud –públicos y privados– respecto al uso y consumo de fentanilo por lo que no cuenta con datos representativos.
“Las recetas producto de dispensación que retornan al MSP no se procesan por falta de recursos”, dice la respuesta elaborada por la división de Sustancias Controladas. Como se sabe, este opioide no es de uso libre y solo se suministra por indicación médica.
En los últimos cinco años, las importaciones de fentanilo –para uso médico– registraron vaivenes. En 2018 fueron 329 gramos, en 2019 la cifra bajó a 212,8, en 2020 subió a 372,7, mientras que en 2021 ascendió hasta 581,5 y en 2022 bajó a 321,7. El MSP aún no terminó de procesar los datos del último año.
Fuentes médicas dijeron a El Observador que el incremento registrado en 2020 y 2021 pudo obedecer a la mayor cantidad de internaciones como consecuencia de la pandemia del coronavirus, lo que –a su vez– derivó en un mayor uso de fármacos anestésicos.
A fines de 2019, el gobierno de Tabaré Vázquez presentó una caracterización del mercado legal de los opioides y sus condiciones de dispensación.
En ese trabajo, técnicos del MSP señalaron que el uso con fines no médicos del fentanilo y sus análogos conllevaba “graves consecuencias para la salud”, ya que la tolerancia y la dependencia se “desarrollan muy rápido y pueden alcanzar niveles extremos causando miles de muertes en todo el mundo”.
Los técnicos también establecieron que los desvíos a nivel de la dispensación de medicamentos en establecimientos regulados por el MSP son “bajos en su gran mayoría”. Pese a esto, identificaron –entre 2018 y 2019– cinco casos de abuso en la dispensación de opioides por parte de funcionarios.
La Cátedra de Anestesiología de la Universidad de la República reconoce que el sistema de control uruguayo padece “agujeros negros” y que, ante esas debilidades, “los anestesistas son población de riesgo”. Porque esta especialidad tiene “acceso directo a la droga que está restringida para la sedación y, además, carga con el estrés que genera que la vida de un paciente dependa de su monitoreo”, explica el profesor titular Juan Riva.
Los anestesistas son de los profesionales uruguayos que más ganan por cada acto médico y constituyen una de las especialidades con menos falta de trabajo. Pero, como contracara, trabajan bajo la presión de la mirada atenta de un equipo, en ambientes cerrados, sin la posibilidad de abandonar su puesto y con la responsabilidad de ser el único que puede medicar dentro de un quirófano.
Entonces, ejemplifica Riva, un anestesista o un intensivista que tiene un dolor crónico, o bien que quiere evadir una realidad, “sabe perfectamente cómo hacerse de fentanilo, porque ya hace años pasaba lo mismo con la ketamina”. Sabe que en una intervención de baja complejidad puede recetar el opioide a un paciente que no lo requiere, y, como no cuenta con ayudante de anestesista, no carga en la jeringa la droga para suministrarla, sino que se la lleva en otra jeringa. O junta los sobrantes de las ampollas. O…
Este año la Cátedra tiene como prioridad la elaboración de un protocolo unificado para que exista una trazabilidad completa de estos fármacos. Según Riva, “son muy pocas las instituciones que cuentan con un sistema de código de barra y doble chequeo que minimice la fuga”. Eso supone que la preparación y administración del inyectable no puede hacerlo una única persona, y que las dosis sean dadas “en la cantidad adecuada, en el momento adecuado, al paciente adecuado”.
Otros actores, a su vez, quieren que los médicos sean testeados periódicamente y que, ante un examen de sangre u orina que encuentre estupefacientes, se trabaje en la rehabilitación y no en la sanción.
En la sede de Virginia de la Administración de Control de Drogas de Estados Unidos (más conocida por su sigla en inglés DEA), hay un enorme mural con miles de rostros fotografiados: son los fallecidos por sobredosis de fentanilo. Esta droga redujo la esperanza de vida en América del Norte, se convirtió en asunto de campaña política y en puja geopolítica.
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La epidemia de muertes en Estados Unidos.
¿El motivo? Algunos de los precursores fundamentales para fabricar fentanilo (como la 4-piperidona) saldrían de laboratorios en la provincia de Hubei, en la China central. Y, según las acusaciones de la DEA, desde allí parten las rutas a los carteles mexicanos de Jalisco y Sinaloa, para luego ingresar por la frontera sur de Estados Unidos. Tanto es así que algunos medios newyorkinos hablaban de la “nueva guerra del opio”, en referencia a los conflictos bélicos del siglo XIX por el comercio del narcótico.
Las advertencias de la DEA están presentes en cuanto congreso de drogas haya en la vuelta. Pero Daniel Radío, secretario de la Junta Nacional de Drogas de Uruguay, dijo a El Observador que ve poco probable que el fentanilo haga mella masiva en una sociedad como la uruguaya: “es muy fácil que ingrese (…) porque el volumen que se requiere es bajo (…), pero el hábito de los uruguayos no es al uso de inyectables (como se suele administrar esta droga)”. Y, a su vez, como "droga de bajo costo" ya existe la pasta base de cocaína.
Los toxicólogos, por su parte, observan otra preocupación: la disponibilidad de naloxona, el medicamento que se usa como antagonista de los opioides y que le fue inyectado a la anestesista que tuvo el paro respiratorio en el hospital de Montevideo la pasada Navidad, es “muy inferior” a la velocidad con que se puede extender el consumo problemático de los opioides.
La adicción es rápida, demasiado rápida.