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Para expertos el covid-19 está controlado en Uruguay mientras no haya más de 100 casos diarios

Fernando Paganini, integrante del grupo de expertos que asesora al gobierno, trazó algunos parámetros a observar en la evolución del covid-19 en Uruguay

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01 de agosto de 2020 a las 05:04

Por Ignacio Chans y Agustín Herrero

El brote de la Médica Uruguaya cortó el optimismo general de los uruguayos, que empezaban a vislumbrar una especie de victoria sobre el covid-19. Volvieron a verse más tapabocas en la calle, y algunos empezaron a reclamar que se fuera hacia atrás en algunas aperturas. Sin embargo el presidente Luis Lacalle Pou fue claro: si bien no se puede bajar la guardia, la situación actual no lleva a un detenimiento de los reinicios de actividades. Eso lo dijo horas después de reunirse con el Grupo Asesor Científico Honorario (GACH), ese grupo de especialistas que ha asesorado al gobierno y que, desde sus exposiciones públicas, han sido los encargados de bajar a tierra el derrotero del covid-19 en Uruguay.

Fernando Paganini, Phd en ingeniería eléctrica y licenciado en matemáticas, es el responsable de coordinar la pata de números del GACH. Desde esa posición, en esta entrevista con El Observador, asegura que el nivel de testeo y rastreo de Uruguay permite proyectar un número a partir del cual habría que preocuparse: si se empiezan a dar sostenidamente más de cien casos nuevos por día, algo que hoy parece bastante lejano. Además sostiene que hasta que no haya una vacuna es difícil imaginar que haya fronteras abiertas, que la educación ampliará la presencialidad pero es difícil augurar que sea completa, y que el escenario de cero casos que se dio hace un mes es poco probable que se repita.

Quince días después de iniciado el brote Médica Uruguaya, ¿en qué situación está?

El brote demostró ser un poco más amplio en cuanto a que aparecieron casos en otros centros de salud. Creo que los números que están apareciendo en otros centros médicos también son relativamente chicos. El susto que tuvimos no parece haber cambiado la tendencia. Va a llevar tiempo, porque los contactos hay que testearlos a los 5-7 días, uno no puede seguir toda la cadena enseguida por el periodo de incubación. A uno le gustaría, cuando se entera de un contacto, en 2-3 días llegar a todos los casos secundarios, pero hay que esperar el tiempo correcto para testear y puede aparecer una nueva generación de contagiados.

Los estudios indican que el brote empezó con algún caso asintomático, con circulación críptica. Con la situación uruguaya actual de casos y de testeo y rastreo, ¿qué tan probable es un brote con muchos asintomáticos, antes que se encuentre un sintomático?

Mi impresión es que siempre hubo algo de esto. Si uno mira los informes de epidemiología, hay un 15% de los casos detectados a los que no se le pudo atribuir la fuente de contagio, que circularon bajo el radar. Eso no ha cambiado fundamentalmente. Se ha testeado más y el número de asintomáticos ha venido creciendo un poco con el tiempo. Este seguimiento de contactos que sigue un paso más aunque no tengan síntomas, que ya se hizo en Treinta y Tres y también en la Médica, que antes no se hacía, completa el panorama. Pero eso tiene más que ver con que el nivel de testeo es más exhaustivo que con el hecho de que se estén comportando distinto los brotes. Hace un par de meses, con los brotes anteriores, aparecía un sintomático y se seguía el rastreo hasta que se agotaban los sintomáticos. 

En Nueva York hay 400 mil casos confirmados por test viral. Pero han hecho test serológicos y les da que el 20% lo tuvo, 10 veces más. Acá no veo que eso pueda ser así porque el nivel de testos en relación al numero de casos siempre fue alto. Sin dudas hubo gente que quedó fuera del radar, pero nunca 10 a 1, tiene que haber sido  2 a 1.

¿Cuánto se puede extender un brote silencioso antes de detectar un caso?

Supongamos que la mitad de la gente desarrolla síntomas: si uno contagia a dos personas, lo más probable es que una de las dos personas tenga síntomas. Puede pasar que los dos sean asintomáticos, pero ya la probabilidad de que en una segunda generación ninguno tenga síntomas, y por lo tanto el brote no sea detectado, va bajando exponencialmente. Por eso creo que los brotes totalmente bajo el radar no pueden ser muy grandes. No puede crecer mucho más un brote de asintomáticos.

Con el actual nivel de testeo, ¿es difícil que un sintomático se escape?

Creo que sí. Tiene que ver con la capacidad de testeo que es buena y con la conciencia de la gente de que esto es importante. Hoy por hoy todos conocemos casos que tuvieron síntoma gripal y enseguida se hicieron hisopar y les dio negativo. No creo que mucha gente se quede con una gripe sin sacarse la duda. Hay un tema de tiempo también: hay una ventana de sensibilidad del test viral. Alguno se puede escapar y no perfecto. pero deben ser pocos.

¿Cuántos casos diarios se tienen que dar para que se complique la tarea de rastreo? 

Hemos estado desde hace tiempo tratando de llegar a ese número y nos ha costado bastante. En parte por que a la capacidad formal de la parte de vigilancia del ministerio, que es quien por defecto tiene que hacer la tarea, a veces se le suman voluntarios. En el brote de la Médica Uruguaya la propia institución puso a un grupo a llamar a una cantidad de gente. Cuando aparece una situación de esta, la capacidad real de respuesta es bastante mayor que la que formalmente figura en el MSP. A nosotros nos preocupaba, y se lo transmitimos al gobierno, que la parte oficial fuera un poco más fuerte. Ahora se dieron pasos hacia contratar a más gente y van a seguir escalando en la capacidad. ¿Cuándo opera esa capcidad? Por ejemplo, si hay un brote fuera de una institución de salud, si es en una oficina, donde las personas son de distintos prestadores.

¿Cuál es el número de casos activos diarios que generaría verdadera preocupación? 

Si llegamos a un número de tres cifras por día, que no hemos visto hasta ahora, estaríamos muy preocupados. Eso pondría a prueba seriamente nuestra capacidad de rastreo. Sin decir un número mágico de 100, si tenemos un número de tres cifras y pasa más de un día y se vuelve consistente, se complica el asunto. Por ejemplo, el número de 32 que asustó un poco la semana anterior, tenía un efecto de fin de semana, que se acumulan test. No necesariamente son hisopados hechos el último día.

Por un lado está el número absoluto porque tiene que ver con la capacidad de rastreo, cuántos podemos seguir. Si pasamos las tres cifras es más complicado. No imposible pero es más comptometido. Y lo otro es si se está perdiendo el control de la epidemia y ahí entra la tendencia: si son 20, 40, 80 o si es 20, 30, 20. La semana pasada, cuando salimos de la conferencia parecía que estaba estable pero había dudas en nuestra cabeza de si no sería el inicio de otra cosa. Ahora llevamos una semana más con el mismo orden de casos y estamos más tranquilos. Cuando uno tiene números grandes los modelos son más confiables. Con números chicos hay mas ruido, son más erráticos. Mientras estemos en la escala de lo anecdótico, no estamos tranquilos pero sí dentro de cierto nivel de control. Si empiezan a aparecer demasiados casos para reportar en detalle es el escenario que no queremos ir, que es por ejemplo el que está Costa Rica ahora.

La gente compara la situación con la de marzo y la cifra de 300 casos activos que se alcanzó. ¿Con el actual sistema de testeo y rastro, y con brotes como el actual, ¿podemos llegar a los 300 casos y, aún así, no tener descontrolada la situación?

Si seguimos teniendo alrededor de 20 casos por día llegaríamos a ese nivel más o menos. Pero ahora tenemos una diferencia importante con marzo. En la primera semana de la epidemia en Uruguay es bastante claro que se estaba testeando poco. Ahora estamos testeando diez veces más. Si en aquel momento hubiéramos testeado diez veces más, habría que ver cuál hubiese sido el número de casos. 300 ahora no es lo mismo que 300 en aquel momento. Las medidas tomadas en ese momento fueron conservadoras porque sabíamos poco del virus. Por eso el repliegue completo. Después fuimos dando pasos y logramos mantener las cosas relativamente controladas con un nivel de actividad mayor. Lo ideal sería un nivel de actividad y un nivel de protección que se pueda sostener, y quedarse en niveles chicos. Lo que aprendimos ayuda a que no nos vayamos a casa ya. Si hubiera una escalada como Costa Rica ahí probablemente tendríamos que replantear retrocesos. También hay un efecto espontáneo: el miedo dura un rato pero no es infinito. Estos brotes refrescaron el lazo de control espontáneo de la gente. Eso podría llegar a alcanzar. Pero todas las actividades se han autorizado en condiciones relativamente conservadoras en cuanto a protocolos.

Los casos no vinculados al brote de empezaron a aumentar unos días después. ¿Es casualidad o pueden estar vinculados? 

La mayor parte de los casos, aunque no se supiera a la hora de elaborar el informe de Sinae, estuvo relacionada a ese brote. Es muy alta la proporción. La foto del día no termina siendo lo que después se ve con más información epidemiológica. No vemos todavía una amenaza fuerte por ese lado. Ahora en la Médica Uruguaya encontraron cuatro casos asintomáticos que no estaban relacionados con el brote. En el momento uno se pregunta, ¿y estos de dónde salieron? Pero hay que dejar que decante con los días para ver si no tienen ninguna relación con los anteriores. Además hay un dato para contrastar con esos casos aislados: en el Pereira Rossell se viene testeando a todos (madres embarazadas sobre todo) por decisión del hospital desde hace meses ya y ellos nunca han encontrado ningún caso.

¿Cuáles son los barrios más afectados por este brote?
Lo que pasó en Montevideo es muy claro: las primeras semanas los casos estaban muy concentrados en Carrasco y la zona de Costa de Oro en Canelones. A medida que pasaron las semanas, los casos de Montevideo se empezaron a diseminar. Dejó de ser localizado. Hubo un poco más de casos en Pocitos donde había más concentración de personas, pero nada del otro mundo. Pero los contagios no se suelen dar con el vecino de la cuadra. No es como el dengue que sabemos que el foco está en una zona y se puede controlar ahí. Por ejemplo, hay casos del brote de la Médica Uruguaya que viven en distintos lugares de la ciudad. Si uno dibuja el mapa, los contagios quedan muy esparcidos por el territorio.

¿Qué explicación encuentran a los casos aislados, como el del hombre en Flores, o en el hospital de Nueva Palmira)? ¿Por qué no se tradujeron en más casos?

A eso a nivel tan microscópico no lo tengo presente. La impresión que teníamos de esos brotes, sobre todo los de Nueva Palmira que está al lado de Argentina, es que tienen que ver con camioneros o el comercio de la región. Además pasó la zafra de la soja y una cantidad de camiones pasaron por Nueva Palmira. Que algún positivo se colara era esperable. 

El contagiado en un frigorífico se dio por un cumpleaños infantil. En esta etapa, ¿qué tipo reuniones recomendaría evitar? ¿A partir de qué número de personas una reunión es riesgosa?

Es difícil dar un número. Por eso nos hemos dedicado a pedir los dos metros de distancia, el tapaboca, priorizar los lugares abiertos y ventilar lo que se pueda. Los niños probablemente no cumplan con eso, pero muchos no pueden ser tampoco. Se tiene que invitar a unos pocos amiguitos y hacerlo a pequeña escala. No quiero dar un número pero tiene que ser muy controlado.

Hace unos meses decían que los asintomáticos contagiaban poco porque tenían carga viral baja, y porque no tosían o estornudaban. ¿Se mantiene eso? 

La contagiosidad de los asintomáticos es menor que la de los sintomáticos pero no es nula. Hay estudios recientes que hablan de no solamente toser, sino el hablar, gritar o cantar como mecanismo de propagar el virus por vía aérea. A veces tienen hasta más riesgo que la tos, porque la tos es muy evidente y se cuida más. Si yo estoy en un bar sentado frente a frente con una persona, y esa persona habla de forma muy apasionada y es asintomático covid, el riesgo es relativamente alto. Distinto es si la persona está con tapabocas o a distancia. El riesgo de contagio existe, por esa vía, en espacios interiores. Pero el problema principal de este virus sigue siendo que no se puede cortar aislando a los sintomáticos. En los datos uruguayos se verifica que en las cadenas de contagio los asintomáticos están en el borde. Hay algún contagiador asintomático, pero los más contagiosos en los identificados hasta hora son los sintomáticos. También está el tema de los presintomáticos: antes de tener síntomas las cargas virales son altas. Aunque no tosa, si habla de cerca hay riesgo.

No se necesita ser un supercontagiador, entonces.

Está el supercontagiador por razones biológicas, que hay con cargas virales altas, pero la definición de super contagiador también puede incluir el comportamiento, si se arriesga mucho, si se reúne en grupos muy grandes. Se puede evitar serlo de la segunda manera.

Los niños se contagian poco y contagian poco. ¿No es momento de ampliar la educación a tiempo completo? 

El miércoles lo tratamos, y las autoridades están anunciando ampliaciones. Habrá un aumento de la presencialidad. La discusión era tener más horas o más días. Nuestra impresión a priori es que es menos riesgoso si se quiere que fueran todos los días, o más días, pero en un número de horas no tan extendido. Hay temas logísticos para mantener las distancias.  

Pero no estamos en el escenario de todos los días, todo el horario.

Toda la densidad no porque no estamos para relajar las reglas de protocolo bajo las cuales se ha operado. Si dentro de las reglas se puede ampliar la cantidad de horas, se puede probar. Los de tiempo completo podrían ir todos los días, no todo el horario. 

¿Qué modelos o proyecciones tienen para los próximos meses? ¿Cuáles han tenido? Lacalle ha comentado algunas públicamente, algunas que hablaban de hasta 250 mil contagios.

Esa proyección inicial fue previa a nuestra aparición. Un poco mi rol ha sido bajarle el perfil a esas proyecciones a largo plazo. En parte por conocimiento de causa. Los que venimos el mundo de los números, incluso en sistemas de de ingeniería que uno sabe cómo funcionan, aun así  las proyecciones numéricas tienen margen de error grandes. En estos sistemas que incluyen el comportamiento de la población, pretender decir lo que va a pasar en cuatro meses es más un experimento mental, si las tendencias se mantuvieran, si nada cambiara. Incluso en el mundo hubo papers de lugares muy reconocidos como el Imperial College, que influyó en el cambio de rumbo de Inglaterra. Y supone que la población es un robot. Mi voz siempre ha sido decir: Ojo con las proyecciones a largo plazo. 

Después también se empezaron a complicar las de corto plazo. Sobre todo cuando nos acercamos a cero. Porque aparece un brote, suben los números rápido, y surge la pregunta: ¿es una tendencia de largo plazo o es un hecho anecdótico? Cuesta decirlo por lo menos sin que pasen un par de semanas, que son solo dos ciclos de enfermedad, tampoco es una cantidad de tiempo muy grande.

Pero tienen modelos matemáticos de proyección.

Hacemos modelos, nos peleamos sobre qué quieren decir. Si a un colega se le dispara una proyección discutimos si tenemos que dar una voz de alerta, o si todavía no. Lo manejamos en la interna. Pero en el mundo microscópico que hemos estamos en cuanto a casos, esa fluctuación es esperable. Por ejemplo el famoso R o número de reproducción. Cuando uno lo estima en países con epidemias de muchos contagios, se mueven con curvas suavecitas, de una semana a la otra están en el mismo valor. Mucho no se va. El fenómeno está muy diseminado en el territorio, hay muchos promedios. El promedio se vuelve más confiable porque la situación es mucho peor. Cuando uno está cerca de los pocos casos, los intervalos de confianza son muy grandes y por eso evitamos darle al presidente proyecciones de largo plazo. Pero sí comentarle cómo creemos que cualitativamente viene la situación.

Por ejemplo, en un momento parecía que el cuello de botella iban a ser los CTI. Ahí teníamos proyecciones de camas. Porque si uno llega con dos semanas de antelación, se puede tomar alguna medida antes que llegue la ola. Pero no llegamos a esa situación, por lo que no llegamos a probar esas proyecciones. 

Después nos empezó a preocupar la capacidad de rastreo, que no se viera desbordada. Nuestra situación era privilegiada porque la capacidad de rastreo llegaba a todos, como pasa con Corea o Nueva Zelanda. Antes aun de los CTI teníamos ese techo que nos preocupaba. Concentramos las baterías en eso, le pasamos mensajes al gobierno que se debía reforzar y se está haciendo. Pero las proyecciones de largo plazo seguimos sin poderlas hacer bien y dependen cosas difíciles de manejar como lo que le pase a los vecinos en el mediano plazo. Si ustedes preguntan ¿se podrá abrir el turismo en el verano? No está en el radar.

¿Qué tan cerca pueden estar los vecinos de una inmunidad de rebaño?

El tema de la inmunidad de rebaño ha vuelto al tapete porque algunos estudios dicen que por heterogeneidad de la población, con menos gente infectada que lo que se pensaba antes se puede llegar a la inmunidad de rebaño. Si tengo super contagiadores epidemiológicos o de comportamiento, y otros que propagan menos, si la epidemia arranca sola, los más contagiosos se contagian antes. Y cuando esos llegaron a porcentaje alto, por más que no se contagien tantos, el riesgo cae. Por ejemplo, Nueva York registra 20% con inmunidad. ¿Eso alcanza? Es medio temerario decir que alcanza, pero quizás el número verdadero esté en el medio del 20% y el 60%.

El caso de Buenos Aires sí nos sorprendió. Lo vimos en la reunión del GACH el miércoles. En un estudio realizado por gente muy prestigiosa, les dio que en la Villa 31, en el centro de Buenos Aires, el 53% tenía inmunidad para el virus. Eso es muy alto. De hecho la curva de casos ya bajó en ese barrio. Ahí, en esa población, ese barrio puede tenerla, pero no están aislados de todos.

¿El éxito de Uruguay no es un problema a futuro? La amplísima mayoría no estamos inmunizados contra el virus.

La apuesta nuestra es que en el mediano plazo haya una forma de inmunizarse, como puede ser la vacuna. Si uno quiere tener inmunidad por vía natural es ese camino desagradable de los países que tienen epidemias grandes. Es un dilema que no es fácil de resolver. Acá hemos apostado al mayor control posible, esperando que la cosas mejoren por el lado médico. Esa pregunta me la hago y pienso que el tiempo dirá. También puede ayudar si los vecinos llegaran a bajar la epidemia por razones espontáneas antes de setiembre. Nos sacaría un poco la presión. No nos protegería totalmente pero bajaría la cantidad de gente que vendría infectada del otro lado.

Es difícil pensar entonces en abrir totalmente las fronteras hasta que no haya otra forma de inmunización como una vacuna.

Exactamente.

¿Nos tenemos que olvidar de la situación de “0 caso” que vimos hace unas semanas? ¿Es imposible una aniquilación como la de Nueva Zelanda, que ya volvió a la normalidad plena?

Incluso Nueva Zelanda, que es una isla y tuvo una aniquilación fuerte, hoy tiene de uno, de a tres casos diarios. No sé como los tiene,si son ingresos de afuera. Pero acá por el lado de frontera es difícil, más allá del brote metropolitano todos los departamentos de frontera andan en los 5, 6 casos. No es una locura pero antes estábamos en cero. Esa es la parte más difícil: la frontera, las ciudades binacionales, los camioneros, que por ahora no pensamos detener. Por eso creo que el cero es muy improbable. 

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