La denuncia sostiene que al día siguiente dos traumatólogos resolvieron no intervenirla quirúrgicamente y optar por un tratamiento ortopédico debido a su estado de salud mental y a presuntas comorbilidades.
Los denunciantes cuestionan esa decisión y afirman que la paciente "no tenía comorbilidades: no hipertensa, no diabética, no asmática, no obesa, no alérgica, no paciente renal, no paciente hepática, no arritmias, no fumadora, no drogas y edad 66 años".
El cuadro abdominal y la muerte
De acuerdo con el escrito presentado ante Fiscalía, entre el 21 y el 28 de febrero la paciente presentó fiebre, dolor abdominal y permaneció 72 horas sin evacuar.
La denuncia señala que la historia clínica del 28 de febrero consignó expresiones como "impresiona fecaloma", "planteo de oclusión intestinal, por fecaloma" y "se solicita valoración por cirugía de guardia".
Los familiares sostienen que esa noche la hija de la paciente advirtió al personal de enfermería que su madre sufría intensos dolores por no poder evacuar y que le informaron que se le practicaría un enema.
Sin embargo, según la historia clínica citada en la denuncia, sobre la 01:30 del 1° de marzo una enfermera encontró a la paciente "sentada en la silla, sin pulso y sin respuesta".
El documento agrega que durante las maniobras de reanimación la paciente "tenía restos de materia fecal en la cavidad oral".
La autopsia y el pedido de una nueva pericia
La denuncia sostiene que la autopsia incorporada a la carpeta fiscal concluyó que la causa de la muerte era "indeterminada", mientras permanecían pendientes los estudios toxicológicos y anatomopatológicos.
A partir de esos elementos, los familiares entienden que la paciente debió haber sido operada por la fractura de cadera y tratada oportunamente por el cuadro intestinal.
En el escrito afirman que "la víctima debió haber sido intervenida quirúrgicamente de su fractura y que no lo fue", que "debió haber sido tratada con anticoagulantes" y que la presencia de materia fecal al momento de la intubación "evidencia claramente que la paciente no habría sido adecuadamente tratada".
Los denunciantes concluyen que se trató de "una muerte injusta, prevenible". Por ese motivo solicitaron a la Fiscalía que incorpore la historia clínica a la investigación, requiera con urgencia los informes toxicológicos y anatomopatológicos pendientes y remita las actuaciones a un médico legista del Instituto Técnico Forense para que determine la causa del fallecimiento y evalúe si la atención médica se ajustó a la buena práctica.
El abogado apunta a omisión de asistencia y homicidio culposo
El nuevo abogado de la familia, Rodrigo Rey, sostuvo que la investigación no debería centrarse únicamente en el presunto delito de omisión de asistencia, previsto en el artículo 332 del Código Penal, sino también en la eventual configuración de un homicidio culposo, en aplicación del artículo 314 en relación con el artículo 3 del mismo código, que equipara la no evitación de un resultado con su producción cuando existe una obligación jurídica de impedirlo.
Según planteó a El Observador, distintos profesionales que intervinieron en la atención de Graciela Luzardo, pertenecientes a diferentes instituciones y actuando en momentos sucesivos de la internación, habrían ocupado una "posición de garante" respecto de una paciente que permanecía internada, inmovilizada e imposibilitada de procurarse asistencia por sí misma.
Rey entiende que la investigación debería profundizar al menos en cuatro aspectos. El primero es la caída sufrida durante la internación psiquiátrica, en la que la paciente terminó con una fractura de cadera.
El segundo apunta a la decisión de no intervenir quirúrgicamente esa lesión. Según el abogado, una fractura de ese tipo en una persona de la edad de Luzardo tiene indicación quirúrgica "casi sin excepciones" y cuestionó que la determinación se hubiera basado, al menos en parte, en un pronóstico de rehabilitación condicionado por su situación psiquiátrica.
A su juicio, ese razonamiento podría comprometer el derecho a la salud de las personas con discapacidad y entrar en tensión con el principio de no discriminación previsto en la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad y en la Ley N.º 18.651.
El tercer aspecto señalado refiere a la ausencia —según afirma— de constancias de que se hubiera indicado medicación anticoagulante para prevenir trombos, pese a que la paciente llevaba nueve días de reposo absoluto.
Finalmente, cuestionó el manejo del cuadro intestinal desarrollado en los días previos al fallecimiento. Según indicó, la historia clínica registra un planteo de obstrucción intestinal y una solicitud de valoración por cirugía, pero entiende que no consta que esa evaluación se hubiera concretado.
Rey señaló además que, aunque la autopsia calificó como "indeterminada" la causa de muerte y todavía permanecen pendientes los estudios toxicológicos y anatomopatológicos, ello no impide investigar eventuales responsabilidades.
"La autopsia no haya podido determinar la causa no significa que no haya responsabilidad", sostuvo. Según explicó, tanto si la muerte obedeció a una trombosis que pudo prevenirse como a una obstrucción intestinal no resuelta, ambas hipótesis conducirían, a su entender, a posibles omisiones asistenciales que deberán ser evaluadas durante la investigación.
El abogado agregó que la familia comprende las dificultades de funcionamiento de la Fiscalía General de la Nación y del Poder Judicial y señaló que el caso ingresó en una Fiscalía de Flagrancia, una unidad diseñada para otro tipo de investigaciones. "No formulamos reproche a los operadores intervinientes", afirmó.
Una familia atravesada por dos denuncias por presunta falta de asistencia médica
El caso tiene además un fuerte componente histórico. Graciela Luzardo Cazeneuve era hermana de Luis Roberto Luzardo Cazeneuve, el militante del Movimiento de Liberación Nacional-Tupamaros que falleció el 12 de junio de 1973 en el Hospital Central de las Fuerzas Armadas tras permanecer internado durante casi diez meses luego de recibir un disparo al momento de su captura. La Secretaría de Derechos Humanos para el Pasado Reciente lo incluye entre los "asesinados políticos y fallecidos por responsabilidad y/o aquiescencia del Estado".
La investigación histórica oficial sostiene que Luis Roberto Luzardo permaneció recluido en la denominada Sala 8 del Hospital Militar y recoge testimonios según los cuales no recibió la atención médica adecuada durante su internación.
Su muerte dio origen a una extensa causa judicial. En 2011 el entonces juez Juan Carlos Fernández Lecchini procesó al exdictador Gregorio Álvarez por ese caso, aunque el Tribunal de Apelaciones revocó posteriormente ese procesamiento al entender que no existían pruebas suficientes para atribuirle responsabilidad penal. La Suprema Corte de Justicia rechazó luego un recurso de casación y la causa fue archivada.
Más de medio siglo después, otro integrante de la familia Luzardo volvió a quedar en el centro de una investigación judicial por una presunta falta de asistencia médica. En esta oportunidad, el hermano de ambos y la hija de Graciela solicitan que la Fiscalía determine si la atención recibida antes de su muerte configura responsabilidades penales.
La carta de su otro hermano: "Te ganó la muerte, pero más te ganó el abandono"
La denuncia penal fue acompañada por una extensa carta que Néstor Luzardo Cazeneuve escribió tras la muerte de su hermana, en la que repasa la historia familiar, recuerda los años de la dictadura y explica por qué decidió impulsar la investigación judicial.
El texto comienza evocando una despedida ocurrida más de cuatro décadas atrás, cuando viajó a Cuba a estudiar Medicina, y rápidamente deriva hacia el episodio que, según afirma, marcó para siempre a la familia: la muerte de su hermano Luis Roberto Luzardo Cazeneuve, militante del MLN-Tupamaros fallecido en 1973 durante su internación en el Hospital Militar.
"La que nos marcó para siempre fue el asesinato de Roberto, nuestro Perico", escribe. Más adelante agrega que, cuando siente que le faltan fuerzas, vuelve a su recuerdo porque "era el más auténtico hombre en su ejemplo y su despojo total de toda materialidad". "Uno se puede morir, es verdad, pero morir sin el recodo de la justicia nunca fue una opción", sostiene.
En otro pasaje recuerda los allanamientos, las detenciones de sus hermanos y las visitas al Penal de Libertad durante la dictadura, un período que describe como "la verdadera noche de las noches". "Nuestra familia fue una de las más castigadas de aquellos años oscuros", afirma.
Al referirse a la muerte de Graciela, cuestiona las decisiones médicas adoptadas tras la fractura de cadera y el tratamiento recibido durante los días previos al fallecimiento. "Toda una cascada de errores, la subestimación de una mujer sana sin patologías médicas que impidieran una cirugía", escribe.
También sostiene que, según su interpretación, la falta de tratamiento oportuno del cuadro intestinal terminó siendo determinante. "Sola, pero bien sola te dejaron en tu última batalla. Te ganó la muerte, pero más te ganó el abandono, la desidia, la indolencia de todo el personal de salud, el descarado frío de la falta de humildad y la incapacidad de sentir al otro; en términos médico-legales, omisión de asistencia lisa y llana", expresa.
Luzardo relata además que, durante el velorio, decidió concurrir a una comisaría para denunciar una "muerte dudosa" y que, junto con la hija de Graciela, impulsó la presentación penal que hoy investiga la Fiscalía.
"Graciela, vos hubieras hecho lo mismo y ahora estamos en este nuevo emprendimiento por la justicia, luchando contra la impunidad de un sistema de salud carente de seriedad", señala.
La carta concluye con una referencia a Don Quijote de la Mancha, al comparar la nueva batalla judicial con la lucha contra los molinos de viento.
"Volvemos a montar a Rocinante y a Rucio, nuevamente al camino contra los molinos de viento que siguen pareciendo la locura. Te aseguro que estamos a la altura de aquel delirio con la mayor lucidez para, al menos, un molino derrotar", cerró.
La hija dijo que murió "sola en su última batalla"
La presentación ante la Fiscalía también fue acompañada por un texto escrito por la hija de Graciela Luzardo, María Lucía Novoa Luzardo, en el que reconstruye la vida de su madre y explica por qué decidió impulsar la investigación judicial.
En el escrito recuerda que Graciela nació el 23 de noviembre de 1958 en Durazno, en medio de las inundaciones que afectaban al departamento, y repasa una historia familiar marcada por la dictadura y por la muerte de su tío Luis Roberto Luzardo Cazeneuve, militante del MLN-Tupamaros fallecido en 1973 durante su internación en el Hospital Militar.
Novoa describe a su madre como "una mujer ejemplar, solidaria y trabajadora", que dedicó 36 años de su vida laboral a la Dirección General de Registros Públicos, además de desempeñarse previamente en una farmacia de Montevideo.
También la recuerda como una apasionada por el atletismo, disciplina que practicaba incluso durante los inviernos más rigurosos, y como una persona que transmitía valores a través del ejemplo.
"Querer es poder", señala que era una de las frases que más repetía su madre y que terminó marcando su propia forma de entender la vida.
La hija sostiene además que la historia de la familia estuvo profundamente atravesada por el terrorismo de Estado y que ese contexto fortaleció su compromiso con la defensa de los derechos humanos y la búsqueda de justicia.
Al referirse a la muerte de Graciela, afirma que decidió impulsar la denuncia porque entiende que su madre "murió de una forma muy cruel" y que fue dejada "sola en su última batalla".
"Hoy, a más de un año de saber de tu partida, quiero y deseo con todas mis fuerzas y mi alma hacer justicia y luchar contra la impunidad de un sistema de salud carente de seriedad", escribió.
En el tramo final del texto también expresa el dolor que le produjo no haber podido despedirse de su madre. "No hubo despedida, no pude decirte adiós, darte un abrazo sin fin y decirte que eras lo más valioso que tenía", señala.
Finalmente, recuerda otra de las enseñanzas que recibió de Graciela y que, asegura, guía su vida cotidiana: "Hay que endurecerse, pero sin perder la ternura jamás".
Con la denuncia ya presentada, el caso quedó en manos de la Fiscalía de Flagrancia actuante. La investigación deberá determinar si la muerte de Graciela Luzardo Cazeneuve fue consecuencia de una cadena de decisiones médicas ajustadas a la buena práctica o si, como sostiene su familia, existieron omisiones asistenciales que derivaron en un desenlace evitable y pueden configurar responsabilidades penales.
